Сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма СЗИ-ИЛС)

Сведения

о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица

Настоящие Сведения сформированы по разделам, содержащим

соответствующие данные, по состоянию на "__" _________ ____

Сведения о застрахованном лице:

фамилия ___________________________

имя ___________________________

отчество (при наличии) ___________________________

дата рождения "__" _________________ ____

страховой номер

индивидуального лицевого счета _____________________

Величина индивидуального пенсионного коэффициента (далее - ИПК) (пенсионные

баллы) ____________________________________________________________________

(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с

применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых

пенсиях" <1> (далее - Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ),

указываются данные, не учтенные при установлении пенсии)

ИПК рассчитан по сведениям, полученным от работодателей, а также по

сведениям о периодах осуществления другой социально значимой деятельности

(прохождения военной службы по призыву, ухода за детьми до достижения ими

возраста полутора лет (с коэффициентом 1,8), ухода за инвалидом, иное),

отраженным в индивидуальном лицевом счете застрахованного лица. ИПК

рассчитан исходя из условий назначения страховой пенсии по старости на

общих основаниях и может быть уточнен при назначении пенсии с учетом

выбранного варианта пенсионного обеспечения. ИПК исходя из количества детей

будет рассчитан при назначении пенсии

Стаж (учитываемый для целей назначения пенсии)

_________ лет _______ месяцев ________ дней

(для получателя страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с

применением Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, указываются

данные, не учтенные при установлении пенсии)

Продолжительность периодов работы, учитываемых для целей досрочного

назначения страховой пенсии по старости:

Сведения о проживании в районах Крайнего Севера (приравненных к ним

местностях) на 31 декабря 2001 г. (указывается для лиц, не являющихся

получателями страховой пенсии либо иной пенсии, назначенной с применением

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ):

________________________

(районный коэффициент)

1. Сведения о величине ИПК (пенсионных баллах), его составляющих <3>, и

стаже застрахованного лица:

2. Сведения, на основании которых рассчитана величина ИПК за периоды до

2015 года:

2.1. среднемесячный заработок за 2000 - 2001 годы ____ руб. ____ коп.;

2.2. общий стаж до 2002 года ____ лет ____ месяцев ____ дней;

2.3. информация, на основании которой рассчитаны данные, указанные в

подпункте 2.1 настоящего пункта:

;

2.4. информация, на основании которой рассчитаны данные, указанные в

подпункте 2.2 настоящего пункта:

;

2.5. расчетный пенсионный капитал, сформированный из страховых взносов

за 2002 - 2014 годы (с учетом индексаций расчетного пенсионного капитала) -

_____ руб. _____ коп.:

3. Страховщиком с __________________________________ является Фонд

(число, месяц, год)

пенсионного и социального страхования Российской Федерации.

(для получателя выплаты за счет средств пенсионных накоплений

(накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты), застрахованного лица,

которому осуществлена единовременная выплата за счет средств пенсионных

накоплений, указываются данные, не учтенные при установлении такой выплаты)

Средства инвестируются в ______________________________________________

(наименование управляющей компании

(инвестиционного портфеля)

Сведения о сумме средств пенсионных накоплений:

сумма средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая

Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая <5> в

отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом

счете застрахованного лица: ____ руб. ___ коп.,

в том числе:

сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии: ____

руб. ____ коп.,

средства (часть средств) материнского (семейного) капитала: ____ руб.

____ коп.,

сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, сумма

взносов работодателя в пользу застрахованного лица и сумма взносов на

софинансирование формирования пенсионных накоплений: ____ руб. ____ коп.;

сумма средств пенсионных накоплений с учетом результата их

инвестирования (размещения до отражения в специальной части индивидуального

лицевого счета): ____ руб. ____ коп.,

в том числе:

сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии с учетом

результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части

индивидуального лицевого счета): ____ руб. ____ коп.,

средства (часть средств) материнского (семейного) капитала с учетом

результата их инвестирования: ____ руб. ____ коп.,

дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию, взносы

работодателя и сумма софинансирования пенсионных накоплений с учетом

результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части

индивидуального лицевого счета): ____ руб. ____ коп.;

результаты инвестирования средств пенсионных накоплений (размещения

средств пенсионных накоплений в период до отражения их в специальной части

индивидуального лицевого счета): ____ руб. ____ коп.,

в том числе:

результат инвестирования суммы страховых взносов на финансирование

накопительной пенсии (размещения в период до отражения в специальной части

индивидуального лицевого счета): ____ руб. ____ коп.,

результат инвестирования средств (части средств) материнского

(семейного) капитала: ____ руб. ____ коп.,

результат инвестирования дополнительных страховых взносов на

накопительную пенсию, взносов работодателя (размещения средств пенсионных

накоплений в период до отражения их в специальной части индивидуального

лицевого счета): ____ руб. ____ коп.;

сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении

гарантийного случая <6> в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных

на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:

сумма гарантийного восполнения, в том числе в текущем календарном году:

____ руб. ____ коп.,

сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году:

____ руб. ____ коп.;

информация о дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию,

в том числе поступивших в рамках Программы государственного

софинансирования пенсионных накоплений <7>:

;

сумма средств пенсионных накоплений, подлежащих отражению в специальной

части индивидуального лицевого счета застрахованного лица каждые пять лет в

соответствии со статьей 10.1 Федерального закона от 24 июля 2002 г.

N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии

в Российской Федерации" <8> (с разбивкой по периодам):

сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части

индивидуального лицевого счета, по состоянию на 31 декабря ____ года (дата

отражения суммы первой пятилетней фиксации средств пенсионных накоплений):

____ руб. ____ коп.,

сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части

индивидуального лицевого счета, по состоянию на 31 декабря ____ года (дата

отражения суммы второй пятилетней фиксации средств пенсионных накоплений):

____ руб. ____ коп.,

сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части

индивидуального лицевого счета, по состоянию на 31 декабря ____ года (дата

отражения суммы k-пятилетней фиксации средств пенсионных накоплений): ____

руб. ____ коп.;

сумма средств пенсионных накоплений, отраженных в специальной части

индивидуального лицевого счета застрахованного лица, по состоянию на 31

декабря 2014 года в соответствии с частью 7.1 статьи 11 Федерального закона

от 28 декабря 2013 г. N 410-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О

негосударственных пенсионных фондах" и отдельные законодательные акты

Российской Федерации" <9>: ____ руб. ____ коп.;

размер средств пенсионных накоплений, подлежащих передаче при досрочном

переходе застрахованного лица из Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд в

случае подачи в текущем году заявления о досрочном переходе в

негосударственный пенсионный фонд: ____ руб. ____ коп.;

сумма дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не

подлежащего передаче в случае удовлетворения заявления застрахованного лица

о досрочном переходе в Фонд пенсионного и социального страхования

Российской Федерации, в негосударственный пенсионный фонд или из

негосударственного пенсионного фонда в другой негосударственный пенсионный

фонд по состоянию на дату формирования заявления в соответствии с

законодательством Российской Федерации: ____ руб. ____ коп.;

сумма убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае

удовлетворения заявления застрахованного лица о досрочном переходе в Фонд

пенсионного и социального страхования Российской Федерации, в

негосударственный пенсионный фонд или из негосударственного пенсионного

фонда в другой негосударственный пенсионный фонд по состоянию на дату

формирования заявления в соответствии с законодательством Российской

Федерации: ____ руб. ____ коп.

4. Страховщиком с ___________________ является ________________________

(число, месяц, год) (наименование

___________________________________________________________________________

негосударственного пенсионного фонда)

Сведения о сумме средств пенсионных накоплений:

сумма средств пенсионных накоплений застрахованного лица, гарантируемая

Агентством по страхованию вкладов при наступлении гарантийного случая <5> в

отношении средств пенсионных накоплений, учтенных на индивидуальном лицевом

счете застрахованного лица: ____ руб. ____ коп.,

в том числе:

сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии: ____

руб. ____ коп.,

средства (часть средств) материнского (семейного) капитала: ____ руб.

_____ коп.,

сумма дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов

работодателя и сумм софинансирования пенсионных накоплений: ____ руб. ____

коп.;

сумма средств пенсионных накоплений с учетом результата их

инвестирования (размещения до отражения в специальной части индивидуального

лицевого счета): _____ руб. _____ коп.,

в том числе:

сумма страховых взносов на финансирование накопительной пенсии с учетом

результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части

индивидуального лицевого счета): ____ руб. ____ коп.,

средства (часть средств) материнского (семейного) капитала с учетом

результата их инвестирования: ____ руб. ____ коп.,

дополнительные страховые взносы на накопительную пенсию, взносы

работодателя и сумма софинансирования пенсионных накоплений с учетом

результата их инвестирования (размещения до отражения в специальной части

индивидуального лицевого счета): ____ руб. ____ коп.;

сумма гарантийного восполнения (возмещения) при наступлении

гарантийного случая <6> в отношении средств пенсионных накоплений, учтенных

на индивидуальном лицевом счете застрахованного лица:

сумма гарантийного восполнения, в том числе в текущем календарном году:

____ руб. _____ коп.,

сумма гарантийного возмещения, в том числе в текущем календарном году:

____ руб. ____ коп.;

информация о дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию,

в том числе поступивших в рамках Программы государственного

софинансирования пенсионных накоплений <7>:

;

фактическую сумму средств пенсионных накоплений можно узнать в

выбранном застрахованным лицом ____________________________________________

(наименование негосударственного

пенсионного фонда)

___________________________________________________________________________

Фондом пенсионного и социального страхования Российской Федерации при

передаче средств пенсионных накоплений в негосударственный пенсионный фонд

произведено удержание результата инвестирования средств пенсионных

накоплений в сумме ____ руб. ___ коп. в соответствии со статьей 34.1

Федерального закона от 24 июля 2002 г. N 111-ФЗ "Об инвестировании средств

для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации" <8>.

Сумма дохода от инвестирования средств пенсионных накоплений, не

подлежащего передаче в случае удовлетворения заявления застрахованного лица

о досрочном переходе по информации, предоставленной _______________________

(наименование

негосударственного

пенсионного фонда)

по состоянию на дату формирования заявления, в соответствии с

законодательством Российской Федерации составляет: ____ руб. ____ коп.

Сумма убытка, не подлежащего гарантийному восполнению в случае

удовлетворения заявления застрахованного лица о досрочном

переходе, по информации, предоставленной

___________________________________________________________________________

(наименование негосударственного пенсионного фонда)

по состоянию на дату формирования заявления, в соответствии с

законодательством Российской Федерации составляет: ____ руб. ____ коп.

4(1). Сведения о переводе средств пенсионных накоплений в состав

средств пенсионных резервов в качестве единовременного взноса по договору

долгосрочных сбережений и о прекращении формирования накопительной пенсии.

Формирование накопительной пенсии прекращено в связи с переводом

негосударственным пенсионным фондом _______________________________________

(наименование

___________________________________________________________________________

негосударственного пенсионного фонда)

в пенсионные резервы в качестве единовременного взноса по договору

долгосрочных сбережений средств пенсионных накоплений в размере:

_____ руб. ___ коп.

В связи с прекращением формирования накопительной пенсии в Фонд

пенсионного и социального страхования Российской Федерации возвращены

средства (часть средств) материнского (семейного) капитала в размере:

_____ руб. ___ коп., в том числе:

сумма средств (части средств) материнского (семейного) капитала,

направленных на формирование накопительной пенсии: _____ руб. ___ коп.;

результат инвестирования средств (части средств) материнского

(семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии:

_____ руб. ___ коп.

5. По состоянию на "__" _____ ____ застрахованному лицу установлена(ы):

5.1. __________________________________________________________________

(вид страховой пенсии, иная пенсия, назначенная с применением

Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ)

с "__" _____________ ____ по _______________ в размере ____ руб. ____ коп.,

в том числе размер фиксированной выплаты к страховой пенсии (с учетом

повышений фиксированной выплаты): ____ руб. ____ коп.

Размер страховой пенсии и фиксированной выплаты к страховой пенсии (с

учетом повышений фиксированной выплаты), выплачиваемый в период

осуществления трудовой и (или) иной деятельности: ____ руб. ____ коп.;

5.2. накопительная пенсия с "__" ________ ____ пожизненно в размере:

____ руб. ____ коп.

5.3. срочная пенсионная выплата с "__" ____________ ____ по "__"

____________ ____ в размере: ____ руб. ____ коп.

5.4. единовременная выплата средств пенсионных накоплений в размере:

____ руб. ____ коп. (единовременно).

(отражается только в случае формирования формы СЗИ-ИЛС на число месяца, в

котором осуществляется единовременная выплата средств пенсионных

накоплений)

Наименование должности руководителя

территориального органа Фонда

пенсионного и социального страхования

Российской Федерации ___________ __________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

(заполняется только при получении

формы СЗИ-ИЛС в территориальном органе

Фонда пенсионного и социального

страхования Российской Федерации)

_____________ М.П.

Дата