Приложение 2. Информированное согласие пациента на медикаментозное прерывание беременности

Приложение 2

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

на медикаментозное прерывание беременности

Я предупреждена, что не должна прибегать к аборту, если не уверена, что хочу прервать беременность. Я знаю, что прерывание беременности может осуществляться как медикаментозным, так и хирургическим методом. Я согласна прервать беременность медикаментозным методом с помощью препаратов мифепристон и мизопростол.

Я проинформирована врачом о нижеследующем:

- о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

- о сути метода медикаментозного прерывания беременности;

- о том, что в процессе медикаментозного аборта могут отмечаться побочные эффекты: тошнота, рвота, диарея, боли внизу живота, но все эти эффекты временные;

- медикаментозный аборт сопровождается кровяными выделения из половых путей, которые могут быть более сильными, чем во время обычной менструации;

- о необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья в течение времени, пока аборт не завершится, в соответствии с назначением лечащего врача;

- метод медикаментозного способа прерывания беременности включает:

прием 1 таблетки или 3 таблеток мифепристона и, спустя 36 - 48 часов, прием 2-х таблеток в сроке до 49 дней задержки или 4 таблеток в сроке от 49 до 63 дней задержки сокращающего матку препарата - мизопростола. Прием препаратов осуществляется в лечебном учреждении в присутствии врача.

Мне даны разъяснения:

- о том, что при условии строжайшего соблюдения соответствующих норм и правил в 2 - 5% случаев медикаментозное прерывание беременности может быть неэффективным (остатки плодного яйца, прогрессирующая беременность, кровотечение), и в этой ситуации необходимо завершить аборт хирургическим путем;

- о том, что если я приму решение сохранить беременность в случае ее продолжающегося развития после медикаментозного аборта, то существует риск для здоровья будущего ребенка;

- о возможной необходимости приема дополнительных лекарственных препаратов в соответствии с предписанием моего лечащего врача;

- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеабортном периоде и возможных последствиях при его нарушении;

- о возможности и целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности.

Я, _____________________________________ (Ф.И.О. печатными буквами), хочу прервать беременность медикаментозным способом. Я прочитала и понимаю все, о чем говорится в данном информационном согласии. На все свои вопросы я получила ответы. Я знаю, куда я могу обратиться в случае, если мне понадобится неотложная медицинская помощь.

Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения медикаментозного аборта, дал ответы на все вопросы.