Заявление-обязательство получателя пенсии

│ ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО ПОЛУЧАТЕЛЯ │

│ ПЕНСИИ │_____________________________

│ │

│Прошу причитающуюся мне пенсию _________│_____________________________

│ │

│________________________________________│

│ (выплачивать наличными) │

│переводить во вклад на счет N ________ в│

│филиале N ___ отделения Сберегательного │

│банка Российской Федерации N ___________│Руководитель

│ Порядок выплаты пенсии мне известен.│таможенного органа __________

│О всех изменениях, влияющих на размер│

│выплачиваемой мне пенсии или лишающих│Начальник подразделения

│права на пенсию, я немедленно сообщу│пенсионной службы ___________

│отделению Сберегательного банка│

│Российской Федерации. │М.П. "4" апреля 2001 г.

│ │

│"__" ___ 20__ г. Подпись │

│ пенсионера ____________│

│ (разборчиво)│

│Удержания ______________________________│

│ (на основании какого документа,│

│ за что, сумма) │

│________________________________________│

│________________________________________│

│ (подпись работника Сбербанка)│