Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 февраля 2019 г. № 79н
Форма
Заявка
на подключение информационной системы,
предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления
информации, касающейся деятельности медицинских организаций
и предоставляемых ими услуг, к единой государственной
информационной системе в сфере здравоохранения

(наименование оператора информационной системы,
предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации,
касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг)
просит в соответствии с Правилами взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2018 г. № 447 1 (далее – Правила), подключить к единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (далее – единая система) информационную систему, предназначенную для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, и сообщает следующую информацию:
1. Цель информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг:
	обеспечение доступа граждан к услугам в сфере здравоохранения в электронной форме;	

	обеспечение взаимодействия информационных систем в сфере здравоохранения 2.	
2. Задачи информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг:
	взаимодействие с подсистемами единой системы с целью организации предоставления и получения сведений, обрабатываемых в единой системе, для медицинских организаций и граждан;	

	предоставление пользователям информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, информации о медицинских организациях, медицинских работниках и возможности получения медицинских услуг, предоставляемых медицинскими организациями;	

	предоставление сервиса записи на прием к врачу и вызова врача на дом;	

	оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в соответствии с порядком организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»3, в том числе обеспечение дистанционного взаимодействия медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификации и аутентификации указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, обеспечение дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;	

	информирование граждан об оказанной им медицинской помощи;	

	предоставление сервисов доступа медицинских работников к информации по вопросам осуществления медицинской деятельности, в том числе к нормативным правовым актам и справочной информации в сфере охраны здоровья;	

	получение, обработка и предоставление информации о взаимодействии пользователей информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с медицинскими организациями и медицинскими работниками, а также ведение рейтингов медицинских организаций и медицинских работников;	

	организация и сопровождение получения гражданами Российской Федерации медицинских услуг за пределами территории Российской Федерации, иностранными гражданами медицинских услуг на территории Российской Федерации, в том числе оказание медицинской помощи российскими медицинскими организациями и медицинскими работниками за пределами территории Российской Федерации с применением телемедицинских технологий;	

	предоставление информации о медицинских организациях и медицинских услугах;	

	предоставление сервисов, позволяющих гражданам получать агрегированную информацию о состоянии здоровья, а также рекомендации по ведению здорового образа жизни;	

	организация и осуществление информационного обмена в сфере здравоохранения, в том числе по вопросам заключения договора об оказании медицинских услуг, получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства, оформления первичной учетной документации и осуществления расчетов за оказанные медицинские услуги;	

	прием жалоб, заявлений и предложений от граждан и медицинских работников по вопросам оказания медицинской помощи;	

	предоставление сервисов и услуг, сопутствующих оказанию медицинской помощи.	
3. Назначение информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг:
	сбор, хранение и обработка информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, в информационной системе, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг;	

	предоставление информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, посредством информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, в информационные системы в сфере здравоохранения.	
		
4. Наименование информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг.
4.1. Полное наименование информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг:
	.

4.2. Краткое наименование информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг (при наличии):
	.

5. Адрес электронной почты службы технической поддержки информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг:
	.

6. Описание сервисов, предоставляемых информационной системой, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг:
	.

7. Состав информации, обрабатываемой в информационной системе, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг:
	сведения о медицинских организациях и медицинских услугах;	

	сведения о медицинских работниках медицинской организации, об уровне их образования и квалификации;	

	сведения о лицах, которым оказывается медицинская помощь, а также о лицах, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования, а также сведения об оказанной медицинской помощи, медицинских экспертизах, медицинских осмотрах и медицинских освидетельствованиях;	

	информация по вопросам осуществления медицинской деятельности (сводная аналитическая информация по вопросам осуществления медицинской деятельности, включая оказание медицинской помощи, справочная информация в сфере охраны здоровья)4;	

	агрегированная информация о состоянии здоровья граждан, а также рекомендации гражданам по ведению здорового образа жизни;	

	сведения о предоставлении сервисов и услуг, сопутствующих оказанию медицинской помощи 5.	
8. Состав сведений единой системы, доступ к которым запрашивается, и (или) состав сведений, которые предоставляются из информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, в рамках подключения и организации информационного взаимодействия с единой системой и информационными системами в сфере здравоохранения:
	.
(сведения, размещаемые и используемые операторами информационных систем, предназначенных
для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности
медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, в соответствии с приложениями № 1 и 2
к Положению о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения,
утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. № 555 6)
9. Реквизиты правовых актов и документов, являющихся основанием для получения сведений, доступ к которым запрашивается в рамках подключения и организации информационного взаимодействия с единой системой и информационной системой в сфере здравоохранения:
	Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»7;	

	постановление Правительства Российской Федерации от 12 апреля 2018 г. № 447 «Об утверждении Правил взаимодействия иных информационных систем, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с информационными системами в сфере здравоохранения и медицинскими организациями»;	

	постановление Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. № 555 «О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения»;	

	приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 ноября 2017 г. № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий»;	

	нормативный правовой акт субъекта Российской Федерации (с указанием реквизитов):	
	;

	договор, предусматривающий информационное взаимодействие информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с единой системой или информационными системами в сфере здравоохранения (с указанием реквизитов):	
		
	;

	иные правовые акты и документы (с указанием реквизитов):	
	.

10. Сведения о категориях пользователей информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг:
	.
(органы власти, органы местного самоуправления, медицинские организации,
фармацевтические организации, граждане и иные категории пользователей)
Подачей настоящей заявки подтверждаю соответствие информационной системы, предназначенной для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, требованиям, предусмотренным пунктами 5 – 7 Правил.
Подачей настоящей заявки подтверждаю полноту и достоверность сведений, содержащихся в заявке, а также соответствие документов, прилагаемых к заявке, требованиям пунктов 11, 12 Правил.
			
(дата)	М.П.	(подпись и расшифровка подписи руководителя
(иного уполномоченного лица)
оператора иной информационной системы)