Приказ Минздрава России от 22.02.2019 N 86н (ред. от 31.10.2022) "Об утверждении типовой формы и порядка заключения соглашения о предоставлении медицинским организациям, указанным в части 6.6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском...

Приложение. Заявка на предоставление средств нормированного страхового запаса из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинской организации на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала (рекомендуемый образец)

Приложение

к типовой форме соглашения

о предоставлении медицинским

организациям, указанным

в части 6.6 статьи 26

Федерального закона

"Об обязательном медицинском

страховании в Российской Федерации",

средств нормированного страхового

запаса территориального фонда

обязательного медицинского

страхования для софинансирования

расходов медицинских организаций

на оплату труда врачей и среднего

медицинского персонала, утвержденной

приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 22 февраля 2019 г. N 86н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 12.02.2021 N 71н)

(см. текст в предыдущей редакции)

(рекомендуемый образец)

ЗАЯВКА

на предоставление средств нормированного страхового запаса

из бюджета территориального фонда обязательного

медицинского страхования

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации,

оказывающей медицинскую помощь по видам, определяемым

в соответствии с частью 6.6 статьи 26 Федерального закона)

для софинансирования расходов медицинской организации на оплату

труда врачей и среднего медицинского персонала

за ___________ 20__ года

(месяц)

Численность на 1 января текущего года или на дату распределения объемов предоставления медицинской помощи, чел.

Принято на последнее число отчетного месяца, чел. <1>

Уволено на последнее число отчетного месяца, чел. <1>

Численность на последнее число отчетного месяца, чел.

Прирост численности на последнее число отчетного месяца, чел. <2>

Общая сумма за счет средств обязательного медицинского страхования начисленной заработной платы и начисления на оплату труда в отчетном месяце на прирост численности, руб. и коп.

Общая потребность, руб. и коп.

гр. 11 + гр. 12

Врачи

Средний медицинский персонал

Врачи

Средний медицинский персонал

Врачи

Средний медицинский персонал

Врачи

гр. 1 + гр. 3 - гр. 5

Средний медицинский персонал

гр. 2 + гр. 4 - гр. 6

Врачи

гр. 7 - гр. 1

Средний медицинский персонал

гр. 8 - гр. 2

Врачи

Средний медицинский персонал

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Графы 11 - 13 заполняются в рублях и копейках.

Руководитель ___________________ _________________________________

(подпись) М.П. (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ___________ _____________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ года

(дата составления)

Согласовано _______________________________ _______________________

(подпись уполномоченного лица (расшифровка подписи)

органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения)

--------------------------------

<1> Заполняется нарастающим итогом с начала года.

<2> В случае если значение по графе 9 или 10 меньше или равно нулю, графы 11 или 12 соответственно принимаются равными нулю.

X. Подписи Сторон Приложение N 2. Порядок заключения соглашения о предоставлении медицинским организациям, указанным в части 6.6 статьи 26 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала