Приложение N 1. Заявка на участие в чемпионате/Кубке России/первенстве среди юниоров и юниорок 16 - 17 лет/среди юношей и девушек 14 - 15 лет/2019 года по северному многоборью

Приложение N 1

к Положению о межрегиональных

и всероссийских спортивных

соревнованиях по северному

многоборью на 2019 год

Заявка

на участие в чемпионате/Кубке России/первенстве среди юниоров

и юниорок 16 - 17 лет/среди юношей и девушек 14 - 15 лет/2019 года

по северному многоборью

от команды ________________________________________________________________

субъект РФ, муниципальное образование РФ

N п/п	Стартовый номер	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения (число месяц год)	Спортивный разряд/звание	Адрес место жительства с индексом	Документ удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	ИНН/ПСС	Спорт. организация (СШОР, ДЮСШ, СК)	Ф.И.О тренера	Виза врача


	Тренер								---	---
	Судья								---	---

Врачом допущено __________ человек Врач ________________________

прописью Ф.И.О. врача, подпись,

печать

Представитель команды, /звание/ ________________________

Ф.И.О., подпись

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ________________________

Ф.И.О., подпись, печать

Мандатной комиссией допущено ____ человек ________________________

Ф.И.О., подпись