Приложение 4. Наряд - допуск на выполнение работ повышенной опасности

Объединение Утверждаю <*>

Предприятие _______________________

Цех (должность, Ф.И.О.)

_______________________

(подпись)

"__" __________ 19__ г.

НАРЯД - ДОПУСК

НА ВЫПОЛНЕНИЕ РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ

1. Выдан (кому) ______________________________________________

(должность руководителя работ (ответственного

__________________________________________________________________

за проведение работ) Ф.И.О., дата)

2. На выполнение работ _______________________________________

(указывается характер и содержание

__________________________________________________________________

работы, опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ ____________________________________

(отделение, участок, установка,

__________________________________________________________________

аппарат, выработка, помещение)

--------------------------------

<*> Если это требует нормативный документ, регламентирующий

безопасное проведение работ.

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры,

наблюдающие)

(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые

сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в

настоящем пункте)

┌──────┬─────────────┬─────────┬───────────┬─────────────────────┐

│N п/п │ Ф.И.О. │Выпол- │Квалифи- │ С условиями работы │

│ │ │няемая │кация │ ознакомлен, │

│ │ │функция │(разряд, │ инструктаж получил │

│ │ │ │группа по ├──────────┬──────────┤

│ │ │ │электро- │ подпись │ дата │

│ │ │ │безопас- │ │ │

│ │ │ │ности) │ │ │

├──────┼─────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤

│ 1. │ Производи- │ │ │ │ │

│ │ тель работ │ │ │ │ │

│ │ (ответ- │ │ │ │ │

│ │ ственный, │ │ │ │ │

│ │ старший │ │ │ │ │

│ │ исполнитель,│ │ │ │ │

│ │ бригадир) │ │ │ │ │

├──────┼─────────────┼─────────┼───────────┼──────────┼──────────┤

│ 2. │ │ │ │ │ │

└──────┴─────────────┴─────────┴───────────┴──────────┴──────────┘

5. Планируемое время проведения работ

Начало ____________________________ время _______________ дата

Окончание _________________________ время _______________ дата

6. Меры по обеспечению безопасности __________________________

(указываются организационные

__________________________________________________________________

и технические меры безопасности,

__________________________________________________________________

осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ

__________________________________________________________________

повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной и

__________________________________________________________________

индивидуальной защиты, режим работы)

7. Требуемые приложения ______________________________________

(наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т.п.)

8. Особые условия ____________________________________________

(в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ)

9. Наряд выдал _______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата)

10. Согласовано:

со службами (техники _____________________________________

безопасности, пожарной (название службы, Ф.И.О.

охраны ГСС (ВГСЧ), _____________________________________

механической, ответственного, подпись, дата)

энергетической и др. _____________________________________

при необходимости) (цех, участок, Ф.И.О. ответственного,

с взаимосвязанными _____________________________________

цехами, участками, подпись, дата)

владельцем ЛЭП и др.

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта ______________________________

(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

Руководитель работ _______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

12. К выполнению работ допускаю: _____________________________

(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа

работы

┌────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐

│Дата│ Меры по безопасности по п. 6 выполнены │

│ ├────────────────────────────────────┬──────────────────────┤

│ │ Начало работы │ Окончание │

│ ├──────────┬────────────┬────────────┼──────────┬───────────┤

│ │ Время │ Подпись │ Подпись │ Время │Подпись │

│ │(ч., мин.)│допускающего│руководителя│(ч., мин.)│руководи- │

│ │ │ к работе │ работ │ │теля работ │

└────┴──────────┴────────────┴────────────┴──────────┴───────────┘

14. Наряд - допуск продлен до ________________________________

(дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф.И.О., должность)

15. Продление наряда - допуска согласованно (в соответствии с

п. 10) ___________________________________________________________

(название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

__________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата)

16. К выполнению работ на период продления допускаю __________

__________________________________________________________________

(должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады исполнителей

┌──────────────────────────────────┬────────────────┬────────────┐

│ Введен в состав бригады │ Выведен из │Руководитель│

│ │состава бригады │ работ │

├──────┬───────┬──────┬──────┬─────┼─────┬─────┬────┤ (подпись) │

│Ф.И.О.│С усло-│Ква- │Выпол-│Дата,│Ф.И.О│Дата,│Вы- │ │

│ │виями │лифи- │няемая│время│ │время│пол-│ │

│ │рабо- │кация,│функ- │ │ │ │няе-│ │

│ │ты оз- │раз- │ция │ │ │ │мая │ │

│ │наком- │ряд, │ │ │ │ │фун-│ │

│ │лен, │группа│ │ │ │ │кция│ │

│ │проин- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │струк- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │тирован│ │ │ │ │ │ │ │

│ │(под- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │пись) │ │ │ │ │ │ │ │

├──────┼───────┼──────┼──────┼─────┼─────┼─────┼────┼────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────┴───────┴──────┴──────┴─────┴─────┴─────┴────┴────────────┘

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены

в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд -

допуск закрыт ____________________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время

__________________________________________________________________

начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,

__________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись, дата, время)