"Требования к формам документации автоматизированной информационной системы трансфузиологии" (утв. ФМБА России 18.02.2019)

Лицевая сторона

КАРТА ВИЗИТА

Дата	время	Наименование учреждения
		Дата регистрации
Место для фото		Статус донора
		Кроводач	Плазмаферезов	Цитаферезов
		Тип последней донации
		Дата последней донации
		Направлен
N п/п		Фамилия, имя, отчество
		Пол	Дата рождения
Идент. N		Место рождения
		Документ, удостоверяющий личность
Место для ШК номера донации/обследования		Полис, СНИЛС
		Адрес фактического проживания

		Адрес постоянной регистрации

		Место работы
		Телефон
		E-mail

Информированное согласие

Я согласен(-на) на обработку моих персональных данных (в соотв. с 152-ФЗ от 27.07.2006), включая данные о состоянии здоровья и биометрические данные, и их внесение в единую базу данных по осуществлению мероприятий, связанных с обеспечением безопасности донорской крови и ее компонентов, развитием, организацией и пропагандой донорства крови и ее компонентов (в соотв. с 125-ФЗ от 20.07.2012)

Дополнительный текст, определяемый Учреждением

Донор _______/_________ Ответственное лицо _____/_________

ФИО подпись ФИО подпись

Результаты лабораторных исследований
AB0	Антигены
RhD	Антиэритроцитарные аллоантитела
C, c, E, e, K	Антитела
подтвержден	Титр

Карта визита (Форма АИСТ-2) Оборотная сторона