III. Алгоритм проверки создания и обеспечения функционирования системы управления охраной труда при проведении расследования несчастного случая

12. Рассмотрение примера расследования конкретного группового несчастного случая.

Краткое описание несчастного случая на АО "Р".

Осуществлялась доставка работников на рабочие места на вахтовом автомобиле НефАЗ по технологическим дорогам на территории АО "Р".

Во время движения автомобиль заехал на не огражденную площадку, подготовленную к бурению, осуществил разворот на данной площадке и начал движение по направлению дороги, по которой заехал. Заметив перед собой край обрыва, водитель применил резкое торможение, однако автомобиль перевернулся и упал с высоты 11 м на бок пассажирского салона, в результате чего пострадало 24 работника, в том числе: 7 чел. погибли и 17 чел. получили тяжелые травмы.

Основное нарушение, приведшее к групповому несчастному случаю со смертельным исходом - отсутствие ограждения (предохранительного вала) и обозначения предупредительными знаками заезда на площадку, подготовленную к бурению.

Данное нарушение определено как основное потому, что наличие ограждения предотвратило бы падение транспортного средства с края площадки и гибель людей даже в случае, если бы остальные выявленные нарушения (такие как отсутствие знаков на въезде, влияние климатических условий, нарушения в оформлении наряда и т.д.) имели место.

13. Выявление корневой причины несчастного случая.

13.1. Несчастный случай, происшедший в результате нарушений государственных нормативных требований охраны труда, указывает на то, что в СУОТ произошел сбой.

Нарушения государственных нормативных требований охраны труда (непосредственные причины несчастного случая), как правило, обусловлены нарушениями в СУОТ, которые являются корневыми причинами несчастного случая.

Корневыми причинами могут быть:

а) отсутствие у работодателя исчерпывающего перечня требований (международных, государственных, технологических и тому подобное), соответствие которым он обязан обеспечить, или отсутствие актуальных версий этих требований (это говорит об отсутствии у работодателя процесса управления документами);

б) отсутствие у работодателя локальных актов (порядков, положений, стандартов и тому подобное), устанавливающих алгоритм реализации тех или иных процедур, таких как информирование, обучение, обеспечение работников средствами индивидуальной защиты (далее - СИЗ) и тому подобное, или нарушением установленных процедур;

в) отсутствие у работодателя процесса распределения обязанностей и ответственности за соблюдение требований безопасности на всех или некоторых уровнях управления (локального акта, устанавливающего обязанности и ответственность за охрану труда, отсутствие обязанностей в области охраны труда в должностных инструкциях или трудовых договорах лиц, ответственных за соблюдение требований в области охраны труда и тому подобное);

г) отсутствие у работодателя системы контроля функционирования СУОТ и мониторинга показателей реализации процедур (в том числе системы ступенчатого контроля) или нарушением установленных форм и методов контроля.

Одним из показателей отсутствия или нарушения функций контроля является нарушение должностных инструкций и/или трудовой дисциплины, что косвенно свидетельствует о том, что работодатель не обеспечил необходимую систему мотивации персонала (систему поощрений и наказаний за соблюдение либо нарушение установленных требований).

Отсутствие процедуры информирования (назначенные и ответственные лица могут быть не проинформированы о существующих требованиях в области безопасности, которые они обязаны соблюдать, а также о своих обязанностях соблюдать или обеспечивать соблюдение требований другими работниками).

Следовательно, по каждому из перечисленных в описании несчастного случая нарушений целесообразно выяснить причины, которые привели к данному нарушению.

Руководствуясь указанными основными факторами, целесообразно выяснить, почему отсутствовало ограждение и обозначения предупредительными знаками заезда на площадку, подготовленную к бурению:

- работодатель (или ответственное лицо) может не знать, что ему необходимо обеспечить соответствие установленным требованиям;

- у работодателя может отсутствовать локальный акт, описывающий процедуру осуществления контроля функционирования системы управления охраной труда;

- работодателем может быть не назначено лицо (лица), отвечающее за обеспечение безопасности на производственных площадках (таких, как площадки, подготовленные к бурению);

- лицо (лица), назначенное ответственным за обеспечение требований безопасности на данной производственной площадке, может быть не проинформировано об этом или не иметь перечня всех требований, соблюдение которых он обязан обеспечить;

- лицо (лица), назначенное ответственным за обеспечение требований безопасности на данной производственной площадке, могло нарушить установленный порядок осуществления контроля (в силу нарушения трудовой дисциплины, выполнение иных обязанностей вместо контроля и тому подобное).

В приведенном примере несчастного случая в процессе расследования был сделан вывод о том, что в АО "Р" наблюдается низкий уровень контроля со стороны руководителей и специалистов за соблюдением работниками, выполняющими работы на опасном производственном объекте, требований нормативно-технической документации по охране труда и промышленной безопасности.

То есть неэффективно работающим элементом СУОТ АО "Р", сбой в котором привел к групповому несчастному случаю, является контроль функционирования СУОТ и мониторинг реализации процедур (Раздел VII Типового положения).

Определение корневой причины несчастного случая целесообразно для разработки адекватных мер профилактики и предупреждения травматизма по аналогичным причинам.

13.2. После того, как будет определена корневая причина, целесообразно начать изучение элементов СУОТ, чтобы понять в каком из них произошел сбой.

14. Проверка организации работодателем процедуры управления профессиональными рисками.

В соответствии с пунктом 33 Типового положения, к мероприятиям по управлению профессиональными рисками относятся:

- выявление опасностей;

- оценка уровней профессиональных рисков;

- снижение уровней профессиональных рисков.

Документы, подлежащие изучению:

а) Положение о СУОТ работодателя;

б) перечень выявленных опасностей, упорядоченных исходя из приоритета необходимости исключения или снижения уровня создаваемого ими профессионального риска;

в) раздел Положения о системе управления охраной труда работодателя, описывающий метод (методы) оценки уровня риска, используемый работодателем и (или) локальный нормативный акт;

г) результаты проведенной работодателем оценки рисков с указанием установленных уровней;

д) перечень мер по исключению или снижению уровней рисков.

14.1. Необходимо, прежде всего, выяснить, была ли идентифицирована опасность, которая послужила причиной несчастного случая, и внесена ли она в перечень (реестр) опасностей организации в соответствии с пунктом 34 Типового положения.

В описанном выше примере несчастного случая в результате проведения расследования выяснилось, что опасность (опрокидывание транспортного средства с площадки, подготовленной к бурению) не была выявлена (следовательно, не был оценен уровень риска, связанного с данной опасностью, и не были разработаны меры управления этим риском). В этом случае целесообразно проверить, как работодателем реализуется на практике выявление опасностей.

Одним из основных условий этого процесса является участие работников, занятых на рабочих местах, на которых выявляются опасности, так как они владеют детализированной и точной информацией обо всех опасностях, связанных с выполнением ими своей работы. Если представители работников не привлекались на этапе идентификации опасностей, это является нарушением пункта 34 Типового положения.

14.2. В случае если опасность была выявлена и занесена в перечень (реестр), целесообразно проверить, установлен ли порядок проведения анализа, оценки и упорядочивания выявленных опасностей исходя из приоритета и первоочередности разработки мер по устранению или снижению уровня создаваемого ими риска. При этом должны учитываться не только штатные условия деятельности, но и случаи отклонений в работе, в том числе связанных с возможными авариями (пунктом 36 Типового положения). Если такое упорядочивание и (или) установление приоритетности не проводилось, это является нарушением пунктом 35 и (или) пунктом 36 Типового положения.

14.3. Далее необходимо изучить результаты проведения работодателем оценки уровней рисков, связанных с опасностями из перечня (реестра).

Нормативно-правовых актов, содержащих государственные нормативные требования, предъявляемые к выявлению опасностей, оценке уровня и управлению рисками, на данный момент не утверждено. Вместе с тем, обязанность по управлению профессиональными рисками предусмотрена статьями 209, 212 ТК РФ. Следовательно, работодатель вправе использовать любой метод по своему усмотрению в зависимости от особенностей своей экономической деятельности и сложности производственных процессов.

Если риск, явившийся причиной группового, тяжелого или смертельного несчастного случая, был оценен как низкий (малозначимый, незначительный), необходимо получить разъяснения, какой метод используется работодателем для оценки уровня риска.

В соответствии с пунктом 38 Типового положения, при оценке уровней рисков работодателем должно учитываться следующее:

а) управление профессиональными рисками осуществляется с учетом текущей, прошлой и будущей деятельности работодателя;

б) тяжесть возможного ущерба растет пропорционально увеличению числа людей, подвергающихся опасности;

в) все оцененные профессиональные риски подлежат управлению.

14.4. Следующим шагом является проверка запланированных работодателем мер управления рисками.

В соответствии с пунктом 39 Типового положения, к мерам по исключению или снижению уровней профессиональных рисков относятся:

а) исключение опасной работы (процедуры);

б) замена опасной работы (процедуры) менее опасной;

в) реализация инженерных (технических) методов ограничения риска воздействия опасностей на работников;

г) реализация административных методов ограничения времени воздействия опасностей на работников;

д) использование средств индивидуальной защиты.

Если опасность, послужившая причиной несчастного случая, была выявлена, риск оценен, но не были разработаны меры по устранению, снижению уровня или контролю уровня риска, это является нарушением пунктом 37 Типового положения (подпункт г), в котором говорится о том, что все оцененные риски подлежат управлению.

Если в отношении данного риска были запланированы меры управления, но несчастный случай, связанный с данным риском, произошел, целесообразно проверить соблюдение работодателем требований подпункта д пункта 37 Типового положения к тому, что эффективность разработанных мер по управлению профессиональными рисками должна постоянно оцениваться. То есть работодатель должен любым подлежащим подтверждению способом обосновать проведенную оценку эффективности запланированного мероприятия.

14.5. Иные выявленные нарушения, связанные с несчастным случаем.

В ходе проведения расследования было установлено, что:

1) Должностными лицами на смене не соблюдались требования локального акта "Положение о нарядной системе" в части согласования, формирования и утверждения наряда (п.п. ____ "Положения о нарядной системе"). Для формирования наряда о выполнении (невыполнении) наряда в предыдущую смену не была передана информация о фактическом состоянии и безопасности рабочих мест, о состоянии забойных и технологических автодорог и др.

Это подтверждает заключение о том, что элемент контроля функционирования системы управления охраной труда и мониторинга процедур работает неэффективно. Данное нарушение дает основание для проверки эффективности функционирования элемента "Распределение обязанностей и ответственности".

2) Был нарушен порядок выдачи наряда водителю автомобиля: водитель не был ознакомлен под роспись со схемой движения по технологическим дорогам разреза, на которой указаны разрешенные и запрещенные направления движения, поворотов, выездов и съездов (п.п. ____ "Положения о нарядной системе").

Данное нарушение также дает основание для проверки эффективности функционирования элемента "Распределение обязанностей и ответственности".

3) Водитель автомобиля не учел дорожные и метеорологические условия, в частности плохую видимость в направлении движения (темное время суток, туман, низкая температура воздуха, изморозь), в результате чего совершил съезд и опрокидывание вахтового автомобиля в забой.

Данное нарушение дает основание для проверки реализации работодателем процедуры подготовки работников по охране труда.

14.6. Могут быть выявлены и другие нарушения в начале расследования, например, при проверке Положения о СУОТ работодателя и других документов, касающихся СУОТ.

Однако при проведении расследования несчастного случая основным направлением, учитывая пункты 14.1, 14.4 настоящих Рекомендаций, является изучение вопросов, относящихся к обстоятельствам конкретного несчастного случая, в том числе управления профессиональными рисками применительно к опасностям, которые реализовались при данном несчастном случае.

Следовательно, при расследовании несчастного случая комиссии (государственному инспектору труда) может быть затруднительно дать оценку соответствия СУОТ в целом у работодателя, включая соблюдение всех процедур, указанных в пунктах 8 Типового положения.

Таким образом, появляется необходимость проверки всей СУОТ у работодателя, что реализуется через проведение внеплановой проверки в связи с несчастным случаем с применением Алгоритма проверки создания и обеспечения функционирования СУОТ.

Инициирование внеплановой проверки осуществляется в соответствии с разделом 7 Методических рекомендаций по расследованию несчастных случаев, утвержденных 14.08.2017 уполномоченным должностным лицом Федеральной службы по труду и занятости.