Приложение N 4. Справка о начисленных и уплаченных суммах по федеральным налогам и сборам

Наименование налогового органа

_____________________________________

_____________________________________

СПРАВКА

О НАЧИСЛЕННЫХ И УПЛАЧЕННЫХ СУММАХ

ПО ФЕДЕРАЛЬНЫМ НАЛОГАМ И СБОРАМ

________________________________________ ИНН ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

(полное наименование организации) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ПО СОСТОЯНИЮ НА __________________________________________________

(первое число месяца подачи заявления о

предоставлении права на реструктуризацию)

┌────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┐

│ Виды │Задолженность│ Начислено │ Уплачено │Задолженность│

│налогов │на 01.01.2001│с 01.01.2001 │с 01.01.2001 │на __________│

│ │ │по __.__.____│по __.__.____│(первое число│

│ │ │ │ │месяца подачи│

│ │ │ │ │ заявления) │

│ ├─────┬───────┼─────┬───────┼─────┬───────┼─────┬───────┤

│ │Нало-│Пени и │Нало-│Пени и │Нало-│Пени и │Нало-│Пени и │

│ │ги и │штрафы │ги и │штрафы │ги и │штрафы │ги и │штрафы │

│ │сборы│ │сборы│ │сборы│ │сборы│ │

├────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │

├────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│Феде- │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ральные ├─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│налоги │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼───────┤

│ Итого:│ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴───────┘

Руководитель

налогового органа ________________/________________/

Подпись Ф.И.О.

"__" ________________ 2001 г.

число месяц

М.П.