Приложение N 2. Акт обследования условий жизни гражданина, постоянно проживающего на территории Российской Федерации (Форма)

Бланк органа опеки

и попечительства

Дата составления акта

Акт обследования условий жизни гражданина,

постоянно проживающего на территории Российской Федерации

Дата обследования "__" __________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни ____________________________________

(фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

(при наличии), дата рождения)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

___________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата и место рождения _____________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания и проведения обследования _____________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает

с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

Образование _______________________________________________________________

Профессиональная деятельность _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона)

Жилая площадь, на которой проживает ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

составляет ____ кв. м, состоит из __________ комнат, размер каждой комнаты:

____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м, на __ этаже в ____ этажном доме.

Качество дома (в частности, кирпичный, панельный, деревянный; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество

окон) _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Благоустройство дома и жилой площади (в частности, водопровод, канализация,

какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон) _______________________________

___________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства

по отношению к гражданину)

Основания, подтверждающие право пользования жилым помещением, срок права

пользования жилым помещением ______________________________________________

___________________________________________________________________________

(заполняется, если жилое помещение находится в собственности иных лиц)

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное): ________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий,

личных вещей ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

На жилой площади проживают (зарегистрированных по месту жительства

гражданина и (или) проживают фактически):

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина _____________________

___________________________________________________________________________

(в частности, характер взаимоотношений между членами семьи,

особенности общения с детьми, детей между собой)

___________________________________________________________________________

Мотивы гражданина для временной передачи ребенка (детей) в свою семью _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования (в частности, состав, наличие детей с

указанием возраста, опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами

семьи, наличие близких родственников и их отношение к временной передаче

ребенка (детей) в семью; опыт временного помещения в семью гражданина

других детей; наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

воспитании детей; наличие заключения органа опеки и попечительства о

возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем);

сведения о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в

свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории

Российской Федерации, психологического обследования гражданина)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Условия жизни гражданина __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием

конкретных обстоятельств)

___________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование

_______________________________________ ____________ __________________

(уполномоченное должностное лицо (подпись) (ФИО)

органа опеки и попечительства

субъекта Российской Федерации

или органа местного самоуправления

(если законом субъекта Российской

Федерации органы местного

самоуправления наделены полномочиями

по опеке и попечительству

в соответствии с федеральными законами)