Приложение N 1. Заявление для прохождения аттестации/переаттестации на право подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или) экспертизы результатов инженерных изысканий (Форма)

В Министерство строительства

и жилищно-коммунального хозяйства

Российской Федерации

ЗАЯВЛЕНИЕ

для прохождения аттестации/переаттестации на право подготовки

заключений экспертизы проектной документации и (или) экспертизы

результатов инженерных изысканий

Прошу допустить ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя

к прохождению аттестации/переаттестации на право подготовки заключений

экспертизы проектной документации и (или) экспертизы

результатов инженерных изысканий

(нужное подчеркнуть)

по направлению деятельности _______________________________________________

(указывается в соответствии с перечнем направлений деятельности

экспертов, по которым претенденты имеют намерение получить право

подготовки заключений экспертизы проектной документации и (или)

результатов инженерных изысканий, утвержденным приказом Министерства

строительства и жилищно-коммунального хозяйства Российской Федерации

от 29 июня 2017 г. N 941/пр "Об утверждении перечня направлений

деятельности экспертов, по которым претенденты имеют намерение получить

право подготовки заключений экспертизы проектной документации

и (или) результатов инженерных изысканий" (зарегистрирован Министерством

юстиции Российской Федерации 26 июля 2017 г. N 47537), с изменениями,

внесенными приказами Министерства строительства и жилищно-коммунального

хозяйства Российской Федерации от 5 июля 2018 г. N 400/пр

(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 26 июля

2018 г., регистрационный N 51706), от 17 сентября 2018 г. N 581/пр

(зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации

11 октября 2018 г., регистрационный N 52400)

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения (число, месяц, год): ____________________

Паспортные данные (серия, номер): _____________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (СНИЛС) __________

Профессиональный стаж

Образование: ______________________________________________________________

(полное наименование, дата и место окончания высшего

___________________________________________________________________________

учебного заведения, номер диплома, специализация

и специальность по диплому)

Адрес места жительства (с указанием почтового индекса): ___________________

___________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии): ____________________________________

Контактный номер телефона: ________________________________________________

К заявлению прилагаются:

___________________________________________________________________________

Сведения о непогашенной или неснятой судимости за совершение умышленного

преступления:

___________________________________________________________________________

(имеется/не имеется)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________ подпись: ______

Дата подачи заявления "__" __________ 20__ г.

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных мною в

данном заявлении, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской

Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2009, N 52, ст. 6439; 2010, N 27, ст.

3407, N 31, ст. 4173, ст. 4196, N 49, ст. 6409; 2011, N 23, ст. 3263, N 31,

ст. 4701; 2013, N 14, ст. 1651, N 30, ст. 4038, N 51, ст. 6683; 2014, N 23,

ст. 2927, N 30, ст. 4217, ст. 4243; 2016, N 27, ст. 4164; 2017, N 9, ст.

1276, N 27, ст. 3945, N 31, ст. 4772; 2018, N 1, ст. 82)

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) __________ подпись: ______

Дата "__" ___________ 20__ г.