2.1.1. Обследование женщины

Оценка жалоб и анамнеза включает данные о:

- длительности бесплодия;

- общем самочувствии женщины (головные боли, слабость, раздражительность, нарушения сна);

- наличии болей (их локализации, характера, зависимости от фазы менструального цикла);

- семейном анамнезе;

- перенесенных соматических и гинекологических заболеваниях;

- перенесенных инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), и хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза (ВЗОМТ);

- наличии аллергических реакций;

- вредных привычках (курении, потреблении алкоголя, психотропных препаратов, наркотиков);

- воздействии вредных экологических факторов, в том числе профессиональных вредностей;

- результатах предшествующего лечения, в том, числе хирургического, а также показаниях к их проведению;

- менструальном цикле: возрасте менархе, регулярности, продолжительности, болезненности менструаций;

- предыдущих методах контрацепции;

- половой жизни: в каком возрасте началась, какой брак по счету, его продолжительность, особенности сексуальной жизни (либидо, оргазм, частота половых контактов, болезненность полового акта - диспареуния), количестве половых партнеров;

- детородной функции: количестве предыдущих беременностей, их течения, исхода, осложнениях в родах и в послеродовом периоде;

- характере питания;

- приеме лекарственных средств.

Общий осмотр включает определение:

- типа телосложения (нормостенический, астенический, гиперстенический);

- типа распределения подкожной жировой клетчатки: верхний тип - отложение жира на плечах, грудной клетке, животе (мужской или андроидный); нижний тип - отложение жира на бедрах, ягодицах (женский или гиноидный);

- состояния кожных покровов и видимых слизистых (акне, себорея, полосы растяжения (стрии), наличие гиперпигментаций трущихся поверхностей (негроидный акантоз);

- индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается по формуле: [масса тела (кг) / рост (м)²];

- степени и типа оволосения;

- степени развития и состояния молочных желез путем осмотра и пальпации для определения узловых образований и наличия галактореи [22].

Гинекологический осмотр (бимануальное влагалищное исследование и исследование с помощью влагалищных зеркал) включает определение:

- особенностей развития наружных половых органов;

- состояния влагалища (болезненности сводов, характера и количества влагалищных выделений);

- состояния шейки матки (цвета, характера слизистой, наличия рубцовых изменений, определение цервикального числа);

- размера и формы матки, ее подвижности, плотности, гладкости, болезненности;

- состояния придатков матки (размеров яичников, наличия тубоовариальных образований, подвижности, болезненности придатков матки, наличия спаек);

- состояния крестцово-маточных связок, их уплотнения и болезненности [22].

Уровень доказательности 1A.

Лабораторная диагностика

Инфекционный скрининг включает:

- Микроскопическое исследование мазка из цервикального канала и влагалища (срок годности исследования - 1 месяц).

- Молекулярно-биологическое исследование соскоба из цервикального канала на выявление генетического материала Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis [23] (срок годности исследования - 1 год).

Оценка овуляции

Оценка овуляторной функции может быть определена одним их ниже указаннных методов.

- Определение уровня прогестерона в крови (за 7 дней до менструации) (срок годности исследования - 1 год).

Комментарий:

уровень прогестерона > 10 нг/мл может подтверждать факт произошедшей овуляции, хотя и не является достоверным признаком, поскольку секреция прогестерона имеет циклический характер и может изменяться до 7 раз с интервалом в 7 часов [24].

- Проведение мочевого теста на овуляцию.

Комментарии:

коммерческие мочевые наборы идентифицируют пик ЛГ за 1 - 2 дня до овуляции и помогают определить период времени с максимальной вероятностью зачатия, соответствующий дню положительного теста и последующим двум дням;

результаты теста коррелируют с пиком ЛГ в сыворотке крови;

точность результатов может различаться между различными коммерческими тестами с получением ложноположительных и ложноотрицательных результатов [25].

- Ультразвуковой мониторинг овуляции, который позволяет оценить рост и созревание фолликулов, произошедшую овуляцию, формирование желтого тела [26].

Комментарий:

этот подход может быть рекомендован в тех случаях, когда более простые методы не дают необходимую информацию, а также в циклах овариальной стимуляции.

- Биопсия эндометрия с гистологическим исследованием биоптата не должна использоваться в качестве рутинной оценки овуляции и секреторной трансформации эндометрия.

Комментарии:

гистологическая оценка состояния эндометрия показана при подозрении на патологические процессы эндометрия (хронический эндометрит, полип, гиперплазия) [27].

Оценка овариального резерва

Овариальный резерв - это число фолликулов в яичниках, определяющее количество и качество ооцитов. Оценка овариального резерва является обязательной у всех женщин, обращающихся по поводу бесплодия, и определяется с помощью ниже указанных методов.

- Определение уровня антимюллерова гормона (АМГ) в крови (срок годности исследования - 1 год).

Комментарии:

концентрация АМГ в крови не зависит от уровня гонадотропинов и является относительно постоянной величиной как у фертильных женщин, так и у женщин с бесплодием, поэтому его можно определять в любой день цикла;

уровень АМГ < 1,2 нг/мл ассоциирован с высокой вероятностью "бедного" ответа яичников на стимуляцию, низким качеством эмбрионов и низкими шансами наступления беременности в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ);

уровень АМГ > 3,6 нг/мл связан с чрезмерным ответом яичников и риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) в программах ВРТ [28].

- Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови на 2 - 5 дни менструального цикла (срок годности исследования - 1 год).

Комментарии:

уровень ФСГ >= 12 МЕ/л ассоциирован с плохим ответом на стимуляцию яичников и низкими шансами наступления беременности [29];

целесообразно одновременно исследовать уровень ФСГ и АМГ;

у женщин до 38 лет при оценке гормональных параметров овариального резерва внимание следует обращать как на уровень АМГ, так и на уровень ФСГ, у пациенток старше 38 лет более значимым показателем является базальная концентрация ФСГ [30].

- Определение количества антральных фолликулов (КАФ) при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (УЗИ) в раннюю фолликулярную фазу цикла (срок годности исследования - 6 месяцев).

Комментарии:

КАФ представляет собой сумму антральных фолликулов в яичниках в ранней фолликулярной фазе цикла;

антральные фолликулы определяют, как фолликулы со средним диаметром 3 - 10 мм в наибольшей двумерной плоскости;

низкий овариальный резерв соответствует диапазону от 3 до 5 антральных фолликулов и связан с плохим ответом на овариальную стимуляцию, и низкими шансами наступления беременности [31].

Определение гормонов в крови включает:

- Определение базальной концентрации ФСГ, АМГ, пролактина (ПРЛ), ЛГ, эстрадиола (Е₂), общего тестостерона (Т), тиреотропного гормона (ТТГ) и антител к тиреопероксидазе, которое проводится на 2 - 5-й день менструального цикла (срок годности исследования - 1 год).

Комментарий:

при олигоменорее гормональное обследование проводится на 2 - 5-й день собственного или индуцированного цикла, при аменорее - в любой день.

Посткоитальный тест (ПКТ)

- ПКТ, основанный на взаимодействии цервикальной слизи и спермы in vitro, не рекомендован для обследования женщин с бесплодием ввиду субъективности его результатов и отсутствия взаимосвязи с наступлением беременности [32].

Инструментальная диагностика

- УЗИ малого таза рекомендовано всем женщинам с бесплодием для определения размеров матки и яичников, диагностики новообразований матки и ее придатков, аномалий развития внутренних половых органов, патологических процессов в эндометрии (полипы, гиперплазия, хронический эндометрит), толщины эндометрия, а также определения КАФ (срок годности исследования - 6 месяцев).

- Оценка проходимости маточных труб проводится с помощью гистеросальпингографии (ГСГ) и/или соногистеросальпингографии, по показаниям - лапароскопии (срок годности исследования - 1 год). С помощью ГСГ и соногистеросальпингографии также определяют размер и форму полости матки, аномалии развития матки, приобретенные аномалии полости матки (субмукозная миома, полипы, внутриматочные синехии).

Комментарии:

ГСГ обладает низкой чувствительностью (50%) и низкой прогностической ценностью (30%) для диагностики полипов эндометрия и субмукозных миом [33];

экономическая рентабельность, доступность и высокая чувствительность (94%) ГСГ являются обоснованием применения этого метода в качестве рутинного для оценки состояния маточных труб на амбулаторном этапе обследования [34];

диагностическая ценность соногистеросальпингографии для диагностики состояния маточных труб не отличается от ГСГ [34].

- Магнитнорезонансная томография (МРТ) используется по показаниям для диагностики пороков развития внутренних половых органов, новообразований, распространенных форм эндометриоза, опухолей гипофиза, оценки состоятельности рубца на матке.

- Гистероскопия - заключительный метод диагностики при подозрении на внутриматочную патологию [33] (срок годности исследования - 1 год).

Комментарий:

целесообразно проведение гистероскопии при наличии 2-х и более переносов эмбрионов в программах ВРТ в анамнезе и при неэффективности консервативных методов лечения внутриматочной патологии для верификации диагноза.

- Лапароскопия - заключительный метод комплексной оценки состояния органов малого таза [35] (срок годности исследования - 1 год). Применяется при подозрении на трубный фактор бесплодия, спайках в малом тазу, подозрении на эндометриоз, пороках развития внутренних половых органов [36], [37], [38].

Уровень доказательности 1A.

Комментарии:

лапароскопия не рекомендована в качестве первого скринингового метода оценки проходимости маточных труб без предварительного обследования на амбулаторном этапе с помощью менее инвазивных методик (ГСГ или соногистеросальпингографии);

при отсутствии эффекта лечения бесплодия консервативными методами и при неуточненном женском бесплодии лапароскопия часто способствует выявлению и устранению причины бесплодия;

женщинам с наличием показаний к лапароскопии в связи с возможностью интраоперпционной ревизии состояния маточных труб, в том числе с помощью хромогидротубации, нецелесообразно дооперационное обследование с помощью ГСГ или соногистеросальпингографии [39];

есть данные о повышении эффективности лечения бесплодия после диагностической лапароскопии, что объясняется санацией брюшной полости.