11.2. Овариальная стимуляция

Овариальная стимуляция/стимуляция яичников в программах ЭКО и ИКСИ - это фармакологическая стимуляция одномоментного развития и созревания пула фолликулов с целью получения нескольких/множества ооцитов при их пункции.

Принципы овариальной стимуляции:

- безопасность (профилактика СГЯ и других осложнений);

- эффективность (получение оптимального числа ооцитов);

- индивидуальный подход (длительность стимуляции, количество инъекций, и визитов к врачу, стоимость лечения).

Варианты ответа яичников:

- гиперэргический или избыточный (20 ооцитов и более);

- нормальный (10 - 19 ооцитов);

- субоптимальный (4 - 9 ооцитов);

- "бедный" (1 - 3 ооцита).

Препараты для овариальной стимуляции

С целью стимуляции яичников в протоколах ВРТ применяются менотропины, рекомбинантные гонадотропины, в том числе пролонгированного действия, реже - антиэстрогены. Для предотвращения преждевременного пика ЛГ используют аналоги ГнРГ - аГнРГ и антГнРГ.

- Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) перед овариальной стимуляцией могут использоваться: при рецидивирующих функциональных кистах для профилактики их образования перед началом стимуляции; при СПКЯ; для синхронизации циклов донора ооцитов и реципиента или генетической и суррогатной матерей; при планировании дня начала овариальной стимуляции.

Комментарии:

негативного влияния применения КОК перед протоколами с аГнРГ не выявлено;

в протоколе с антГнРГ возможно негативное влияние КОК на исходы программ ВРТ [77].

Выбор протокола стимуляции:

Протокол с антГнРГ рекомендован пациенткам [78], [79], [80]:

- с избыточным овариальным резервом (АМГ более 3,6 нг/мл);

- с СПКЯ;

- с дефицитом массы тела;

- с нормальным овариальным резервом и первым предстоящим протоколом ЭКО или ИКСИ;

- донорам ооцитов;

- с СГЯ в анамнезе.

Протоколы с аГнРГ (длинный, короткий, супердлинный) рекомендованы [79], [80]:

- при отсутствии факторов риска развития СГЯ;

- при асинхронном росте фолликулов;

- при преждевременной овуляции на фоне протокола с антГнРГ;

- при необходимости длительной супрессии гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при генитальном эндометриозе (супердлинный протокол).

Комментарий:

частота родов в протоколах с агонистами и антагонистами ГнРГ сопоставима [81];

преимущества протоколов с антГнРГ связаны со снижением риска развития СГЯ ввиду возможности замены триггера финального созревания ооцитов на аГнРГ. Эффективность фиксированного и гибкого вариантов протокола с антГнРГ по частоте наступления беременности сопоставимы.

Выбор гонадотропинов для овариальной стимуляции:

- С целью овариальной стимуляции в программах ЭКО и ИКСИ рекомендуется использовать как рекомбинантные, так и менопаузальные гонадотропины [82].

Уровень доказательности 1A.

Комментарий:

не выявлено различий по частоте наступления беременности, осложнениям и исходам беременности при сравнении использования рекомбинантных и менопаузальных гонадотропинов для стимуляции яичников в программах ВРТ.

в неселективной популяции пациентов преимущество добавления препаратов с ЛГ-активностью не доказано и рекомендуется использование препаратов, содержащих чистый ФСГ [83].

- Стартовая доза гонадотропинов определяется индивидуально на основе возраста, ИМТ и показателей овариального резерва пациентки [22].

Уровень доказательности 1A.

- У пациенток с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ рекомендуется использовать низкие стартовые дозы гонадотропинов [84].

Уровень доказательности 1A.

Комментарий:

при низком овариальном резерве нецелесообразно увеличивать стартовую дозу препарата более 300 ME.

- Рекомендуется осуществлять УЗ мониторинг овариальной стимуляции [22].

Комментарий:

задачами мониторинга являются: определение условий для начала стимуляции; оценка ответа яичников (количество растущих фолликулов, их диаметр); оценка критериев назначения триггера финального созревания ооцитов; оценка толщины и структуры эндометрия.

Использование препаратов с ЛГ-активностью может быть рекомендовано пациенткам селективной группы [85]:

- с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью;

- позднего репродуктивного возраста;

- с нормальным овариальным резервом, но субоптимальным ответом яичников на экзогенный ФСГ в предыдущих протоколах;

- с высокими курсовыми дозами ФСГ в предыдущих протоколах.

Уровень доказательности C.

Выбор триггера финального созревания ооцитов:

- В качестве триггера финального созревания ооцитов применяют препараты ХГЧ и аГнРГ.

- При риске развития СГЯ, в программах с донорскими ооцитами, а также в протоколах, где не планируется перенос эмбрионов (ПЭ), рекомендуется в качестве триггера финального созревания ооцитов использовать аГнРГ [86], [87].

Уровень доказательности 1A.

Комментарий:

критерий назначения триггера - наличие >= 3 фолликулов >= 17 мм в диаметре.