Срок действия СЭЗ (за искл. СЭЗ на виды деятельности, работы, услуги, на размещение объекта, на организацию отдыха и оздоровления детей, на проектную документацию), истекающий с 12.04.2022 по 31.12.2023, продлевается на 12 месяцев (Постановление Правительства РФ от 12.03.2022 N 353).
Приказ ФМБА России от 15.01.2019 N 6 "Об утверждении Административного регламента Федерального медико-биологического агентства по предоставлению государственной услуги по выдаче санитарно-эпидемиологических заключений на основании результатов...

Приложение N 1. Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения (Форма)

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федерального медико-биологического

агентства по предоставлению

государственной услуги по выдаче

санитарно-эпидемиологических заключений

на основании результатов

санитарно-эпидемиологических экспертиз,

расследований, обследований, исследований,

испытаний и иных видов оценок

соблюдения санитарно-эпидемиологических

и гигиенических требований,

утвержденному приказом ФМБА России

от 15 января 2019 г. N 6

См. данную форму в MS-Word.

Форма

В _________________________________________________________________________

(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его

территориального органа), в который представляется заявление)

Заявление

о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя ___________________

___________________________________________________________________________

(указывается полное и сокращенное, фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

гражданина, в том числе индивидуального предпринимателя) __________________

___________________________________________________________________________

Фактический адрес осуществления деятельности ______________________________

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер

___________________________________________________________________________

Указывается основной государственный регистрационный номер

(ОГРН или ОГРНИП)

Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

Указывается индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)

Наименование вида деятельности (работы, услуги) ___________________________

___________________________________________________________________________

Наименование проектной документации _______________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Информация о контактном лице:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Заявитель: ________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

Заполняется должностным лицом:

Заявление принято "__" ___________ 20__ г.,

зарегистрировано в журнале под N ______

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника,

принявшего заявление)

Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц Приложение N 2. Заявление о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения (Форма)