III. Дополнительные сведения

______________________________________________________________

Список лиц, подвергшихся риску заражения от

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

и требующих лабораторного обследования на ВИЧ

и диспансерного наблюдения

┌─────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────────────┐

│Фамилия, имя,│Характер и дата│ Место службы │ Домашний адрес │

│ отчество │ контакта │ (работы) │ │

├─────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────────────┘