I. Общие сведения

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________

______________________________ 2. Дата рождения ______________

3. Место постоянного жительства до призыва в войска, органы,

организации Пограничной службы, каким военным комиссариатом

призван ______________________________________________________

______________________________________________________________

(для военнослужащих, проходящих военную службу по призыву)

4. В войсках, органах, организациях Пограничной службы с ________

_________________________________________________ (год, месяц)

5. Воинское звание ______________________________________________

6. Должность ____________________________________________________

7. Место службы (работы):

а) воинская часть, организация - наименование,

почтовый адрес _______________________________________________

б) региональное управление _______________________________

______________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________

______________________________________________________________

(для военнослужащих, проходящих военную службу по контракту)

9. Семейное положение (подчеркнуть): холост (не замужем), женат

(замужем), разведен(а), вдовец(а), женат (замужем) повторно,

гражданский брак:

а) в браке с ________________________ (год, месяц)

б) разведен(а) ______________________ (год, месяц)

в) количество браков ________________

10. Сведения о жене (муже) и детях (Ф.И.О., возраст, место работы,

место жительства; результаты обследования на ВИЧ - инфекцию)

______________________________________________________________

11. Был(а) ли за границей (где, когда, продолжительность, цель)

______________________________________________________________

12. От кого и когда получено сообщение об инфицированном ВИЧ

______________________________________________________________