Приложение N 4. Справка о признании пострадавшим от политических репрессий

ГЕНЕРАЛЬНАЯ ПРОКУРАТУРА

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

103793 ГСП, Москва, К-9

Пушкинская ул., 15-а

_________ N _______________

СПРАВКА О ПРИЗНАНИИ ПОСТРАДАВШИМ

ОТ ПОЛИТИЧЕСКИХ РЕПРЕССИЙ

Гр. __________________________________________________________

Год и место рождения _________________________________________

______________________________________________________________

Согласно _____________________________________________________

(документ, подтверждающий родство, N, дата, кем выдан)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

являющийся ___________________________________________________

(сыном, дочерью, супругом)

Гр-на(ки) ____________________________________________________

(ф.и.о., год рождения)

репрессированного(ой) ________________________________________

(дата, каким судом, за что, мера наказания)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

реабилитированного(ой) _______________________________________

(когда, кем)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

на основании ч. ст. 2.1 Закона РСФСР "О реабилитации жертв

политических репрессий" от 18 октября 1991 года признается

пострадавшим от политических репрессий.

Прокурор