Сведения о заявителе

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
			(в случае изменения

фамилии, имени, отчества (при наличии) указать прежние

фамилию, имя, отчество (при наличии), причину и дату изменения)

10. Число, месяц, год и место рождения

11. Гражданство
12. Место работы, должность
13. Документ, удостоверяющий личность заявителя

(вид, серия, номер, кем и когда выдан, до какого времени действителен)
14. Вместе с заявлением представляю следующие документы



Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации" решение о приеме в гражданство Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене. Даю согласие на обработку персональных данных, указанных в заявлении. Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.


(дата подачи заявления)		(подпись заявителя)

Заявление принято к рассмотрению					на основании
			(дата)				(статья,

часть, пункт)
Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 62-ФЗ "О гражданстве Российской Федерации".

Начальник
		(наименование территориального органа

Министерства внутренних дел Российской Федерации)


	(специальное звание, классный чин)			(подпись)		(фамилия, инициалы)

М.П. <4>

Примечания:

1. К заявлению прилагаются три фотографии размером 3 x 4 сантиметра (для ребенка старше 6 лет).

2. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

3. Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

4. Проставляется гербовая печать территориального органа Министерства внутренних дел Российской Федерации.

Сведения о ребенке (недееспособном лице)