Приложение N 1. Официальная заявка на участие

Приложение N 1

(полное наименование общероссийской спортивной федерации)

Из:

(субъект РФ)

ОФИЦИАЛЬНАЯ ЗАЯВКА (лист N __)

на участие в

(наименование спортивного мероприятия)

Место проведения: Даты: __.__. - __.__.201_ г.

(город)

от:

(полное наименование федерации/союза/ассоциации)

Адрес: ; тел.: () --, () --; e-mail:

(почтовый индекс и адрес; код и городской телефон,

код и мобильный телефон; e-mail)

N N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Возрастная группа	Вид программы, Класс мотоциклов	Разряд, звание	Фамилия, и.о. личного тренера	Отметка, подпись, печать врача

К соревнованиям _________ спортсменов. Врач _________ Дата: ...... 201_ г.

допущено (количество (подпись,

прописью) печать ВФД,

фамилия, и., о.)

Официальный представитель команды __________ () Дата: ............. 201_ г.

(подпись) (и., о., фамилия)

Судьи:

(фамилии, и., о., судейские категории)

Руководитель региональной

спортивной федерации _______________________ () Дата: ............. 201_ г.

(подпись, печать) (и., о., фамилия)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│"СОГЛАСОВАНО" │

│ │

│Руководитель органа исполнительной │

│власти субъекта РФ в области ФКиС │

│ _________________________() Дата..... ....... 201_ г.│

│ (подпись, печать) (и., о., фамилия) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘