Дата обследования (день, месяц, год):
|
Ф.И.О.:
|
Пол:
|
Дата рождения (день, месяц, год):
|
Полных лет:
|
Поликлиника N
|
Врач/фельдшер:
|
1
|
Есть ли у Вас следующие хронические заболевания (состояния):
|
|
1.1. гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?
|
Да
|
Нет
|
|
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
|
Да
|
Нет
|
|
1.2. сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?
|
Да
|
Нет
|
|
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
|
Да
|
Нет
|
|
1.3. злокачественное новообразование?
|
Да
|
Нет
|
|
Если "Да", то какое __________________________________________________?
|
|
1.4. повышенный уровень холестерина?
|
Да
|
Нет
|
|
Если "Да", то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
|
Да
|
Нет
|
|
1.5. перенесенный инфаркт миокарда?
|
Да
|
Нет
|
|
1.6. перенесенный инсульт?
|
Да
|
Нет
|
|
1.7. хронический бронхит или бронхиальная астма?
|
Да
|
Нет
|
2
|
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки, с распространением в левую руку?
|
Да
|
Нет
|
3
|
Если "Да", то проходит ли эта боль в покое через 10 - 20 мин или через 2 - 5 мин после приема нитроглицерина?
|
Да
|
Нет
|
4
|
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
|
Да
|
Нет
|
5
|
Возникало ли у Вас внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
|
Да
|
Нет
|
6
|
Возникала у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
Да
|
Нет
|
7
|
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?
|
Да
|
Нет
|
8
|
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
|
Да
|
Нет
|
9
|
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка?
|
Да
|
Нет
|
10
|
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы?
|
Да
|
Нет
|
11
|
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 2 и более порции фруктов или овощей? (1 порция = 200 гр. овощей или = 1 фрукт среднего размера)
|
Да
|
Нет
|
12
|
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю?
|
Да
|
Нет
|
13
|
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более?
|
Да
|
Нет
|
14
|
Были ли у Вас случаи падений за последний год?
|
Да
|
Нет
|
15
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?
|
Да
|
Нет
|
16
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?
|
Да
|
Нет
|
17
|
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?
|
Да
|
Нет
|
18
|
Страдаете ли Вы недержанием мочи?
|
Да
|
Нет
|
19
|
Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет?
|
Да
|
Нет
|
20
|
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
|
Да
|
Нет
|
21
|
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг за полгода)?
|
Да
|
Нет
|
22
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности?
|
Да
|
Нет
|
23
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?
|
Да
|
Нет
|
24
|
Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю?
|
До 5
|
5 и более
|