Приложение N 6. Акт комиссионного обследования утраченного имущества граждан (граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, и юридических лиц), пострадавших в результате (рекомендуемый образец)

УТВЕРЖДАЮ

Глава местной администрации

______________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" _________ 20__

М.П.

АКТ

комиссионного обследования утраченного имущества граждан

(граждан, осуществляющих предпринимательскую деятельность

без образования юридического лица, и юридических лиц),

пострадавших в результате _______________________________

(наименование террористического акта и (или) мероприятия

по пресечению террористического акта правомерными действиями)

Адрес места жительства (адрес юридического лица): _____________________

_______________________________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии) (наименование юридического лица или

фамилия, имя, отчество владельца): ________________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства <*>:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Реквизиты постановления (документа) о признании потерпевшим <**>: _____

_______________________________________________________________________

Список утраченного имущества:

Заключение комиссии: имущество утрачено _______________________________

(полностью или частично)

сумма финансовой помощи составляет __________________________ тысяч рублей.

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________________

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший (собственник имущества) ______________________________________

(подпись, фамилия, инициалы)