Приложение N 7. Заявление (рекомендуемый образец)

Главе местной администрации

от гражданина(ки) ________________,

(ФИО)

проживающего(ей) по адресу: _______

___________________________________

почтовый адрес места жительства

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу направить комиссию для обследования моего дома и включить меня

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

паспорт: серия _________ N _____________, выданный "__" __________ ____ г.,

в список граждан, лишившихся жилья в результате чрезвычайной ситуации:

__________________________________________________________________________.

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного

проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем) (ненужное

зачеркнуть).

Состав семьи:

супруга (супруг) _________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______________________ N ________________________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

__________________________________________________________________________,

дети: _____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия __________ N __________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу ______________________________________________________,

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _________ N ___________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

проживает по адресу _______________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N _____________________________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N _____________________________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N _____________________________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N _____________________________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия __________________ N _____________________________, выданный

__________________________________________________ "__" __________ ____ г.,

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)

__________________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

_____________________ ______________________

_____________________ (дата)

(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)