Приложение N 4. Заключение об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате (рекомендуемый образец)

Приложение N 4

к Порядку подготовки документов

для обоснования размеров

запрашиваемых бюджетных

ассигнований из резервного фонда

Правительства Российской Федерации

по предупреждению и ликвидации

чрезвычайных ситуаций и последствий

стихийных бедствий, утвержденному

приказом МЧС России

от 21.03.2019 N 155

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Экз. N _______

УТВЕРЖДАЮ

Глава местной администрации

_____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

"__" ___________ 20__

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности

гражданина и членов его семьи в результате

______________________________________

(наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства: _______________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии): ___________________________________

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства: ___

_______________________________________________________________________

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности: ______________________

_______________________________________________________________________

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности <9>	Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности	Примечание
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):
степень повреждения здания (жилого помещения)
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)
состояние водоснабжения здания (жилого помещения)
состояние электроснабжения здания (жилого помещения)
возможность использования лифта <*>
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:

--------------------------------

<9> В соответствии с приказом МЧС России от 30.12.2011 N 795 "Об

утверждении Порядка установления факта нарушения условий жизнедеятельности

при аварии на опасном объекте, включая критерии, по которым устанавливается

указанный факт" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации

11 марта 2012 г. N 23433), с изменениями, внесенными приказом МЧС России

от 14.07.2016 N 376 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской

Федерации 1 августа 2016 г., регистрационный N 43055).

Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина

______________________________________________________________ и членов его

семьи _____________________________________________________________________

(подтверждается или нет)

Председатель комиссии:

___________________________________________________________________________