Утверждена
приказом Федеральной службы 
по регулированию алкогольного рынка
от 27 декабря 2018 г. № 426
Форма
		В Росалкогольрегулирование	
(дата	номер)			
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете суммы уплаченной государственной пошлины за действия уполномоченных органов, связанные с лицензированием деятельности по производству и обороту этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (за исключением государственной пошлины, уплаченной за предоставление или продление срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции)
Плательщик:  
(полное и (или) сокращенное наименование с указанием организационно-правовой 
формы заявителя или фамилия, имя, отчество (при наличии) главы крестьянско-фермерского хозяйства, индивидуального предпринимателя)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Код причины постановки на учет (КПП)

На основании пункта 7.1 статьи 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации прошу зачесть сумму уплаченной государственной пошлины за действия уполномоченных органов, связанные с лицензированием деятельности по производству и обороту этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции (за исключением государственной пошлины, уплаченной за предоставление или продление срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции) (далее – государственная пошлина)
в размере:		рублей	
	(цифрами)		

по платежному поручению от		№		
в счет суммы государственной пошлины за  

(указывается назначение платежа в соответствии с подпунктом 94 пункта 1 статьи 333.33 части второй Налогового кодекса Российской Федерации)
Приложение: копия платежного поручения
Уполномоченное лицо плательщика				М.П. (при наличии)	
	(подпись)		(Ф.И.О.)