Приложение N 1. Заявление (Форма)

Заместителю руководителя Ростехнадзора

(руководителю МТУ Ростехнадзора)

от __________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу _________________________________________________________________

(выдать разрешение; продлить разрешение (дата, номер);

переоформить разрешение (дата, номер); выдать дубликат разрешения

(дата, номер))

на право ведения работ по

___________________________________________________________________________

(указать основную должность и (или) замещаемую должность, вид деятельности)

при выполнении обязанностей по должности (при замещении должности или при

выполнении обязанностей по должности с правом замещения должности)

___________________________________________________________________________

(указать основную и (или) замещаемую должность)

Данные о кандидате:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(в соответствии с пунктом 28 Регламента)

Юридический адрес организации _____________________________________________

Номера контактных телефонов, факс и адрес электронной почты _______________

Подпись заявителя ___________________

(подпись)

Руководитель организации-заявителя

_______________ _____________________

М.П. (подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

2.

3.