3.2. Хирургическое лечение

- Рекомендовано для обеспечения своевременного оттока гнойного экссудата из барабанной полости сочетание антибактериальной терапии с парацентезом, тимпанопункцией или антропункцией.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I - II).

Комментарии: необходимо помнить, что течение антрита и мастоидита во многом зависит от того, дан ли своевременный отток патологическому содержимому барабанной полости. или нет. Парацентез - первый этап лечения антрита. С лечебной целью парацентез используется широко и при соответствующих показаниях - неоднократно [41]. Тимпанопункция при антрите и мастоидите малоэффективна и поэтому не нашла широкого применения при этих заболеваниях; при антрите ее проводят с целью удаления гнойного экссудата и последующего введения антибиотика. Антропункция - метод лечения антрита, позволяющий отсасывать содержимое антрума и через иглу в пещеру ввести антродренаж (тефлоновую трубку). Это дает возможность промывать антрум и вводить в него антибиотики. Эффективность применения антропункции и антродренажа недостаточна, эти методы используют только при наличии противопоказаний к антротомии или при высоком риске хирургического вмешательства [41].

- Рекомендовано проведение антротомии при антрите. Основным критерием для определения показаний к хирургическому лечению является тщательное клинико-рентгенологическое обследование и наблюдение больного ребенка в динамике.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I - II).

Комментарии: показания к антротомии: 1. признаки перехода инфекции на мозговые оболочки; 2. отогенный сепсис; 3. деструктивная форма антрита, осложненного субпериостальным абсцессом. Цель операции - широкое вскрытие антральной полости, пораженных процессом периантральных клеток, удаление патологически измененной костной ткани и патологического субстрата с последующим открытым дренированием операционной раны. [3, 8].

- Рекомендована антромастоидотомия как способ хирургического лечения мастоидита.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I - II).

Комментарии: подавляющее большинство отечественных и зарубежных отохирургов являются сторонниками открытого ведения операционной раны, позволяющего постоянно визуально контролировать процесс заживления. Целью послеоперационного лечения является прекращение гноетечения из уха и заполнение операционной полости репаративной грануляционной тканью, которая впоследствии превращается в рубцовую ткань. При избыточном росте грануляций их удаляют, выскабливая костной ложкой или прижигают. Использование магнитотерапии, ультразвука, УФО или гелий-неонового лазера способствует усилению крово- и лимфообращения, повышению ферментативной активности, стимулирует обменные процессы, компенсаторные и адаптационные механизмы [41]. Заживление наступает вторичным натяжением обычно на 3 - 4-й неделе послеоперационного периода. При сохранении тяжести состояния, проявлений токсикоза в послеоперационном периоде продолжают дезинтоксикационную, антибактериальную и стимулирующую терапию по согласованию и под наблюдением педиатра и реаниматолога.

Абсолютные показания к мастоидотомии: выраженная клиническая картина острого мастоидита, вялотекущий процесс в сосцевидном отростке при рентгенологической картине разрушения его тканей, эмпиема сосцевидного отростка, распространение воспаления за пределы сосцевидного отростка, появление признаков септицемии, раздражения вестибулярного аппарата и других осложнений.

Относительные показания: длительное течение процесса, рецидивирующий характер, нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода, пролапс слизистой оболочки через перфорацию барабанной перепонки, отек и инфильтрация заушной области, болезненность при пальпации площадки сосцевидного отростка, спонтанные боли в глубине уха, усиливающиеся по ночам; гипертермия, общее неудовлетворительное состояние больного. Выбор момента хирургической интервенции варьирует в зависимости от приведенных показаний. В прошлом авторы выжидали, пока сформируется эндомастоидальный абсцесс и возникнет демаркация здоровых тканей. Такая позиция обычно продолжалась от 21 до 40 дней и облегчала хирургическое вмешательство, но нередко приводила к значительным деструктивным изменениям в тимпано-мастоидальном массиве и даже к серьезным осложнениям. Поэтому сегодня рекомендуют проводить раннее хирургическое вмешательство, не позже 1-й недели с момента возникновения отоантрита или отомастоидита [1, 27]. (Приложение Г1).