3.2 Хирургическое лечение

- Всем пациентам с монолатеральной НБ рекомендовано проведение нефрэктомии [1].

Уровень убедительности - C (уровень достоверности - 2)

- Рекомендована срединная лапаротомия в качестве хирургического доступа.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности - 4)

- Рекомендовано проведение ревизия брюшной полости до нефрэктомии [1].

Уровень убедительности - A (уровень достоверности - 1, 2)

Комментарии: Исследуются печень, лимфатические узлы и брюшина на предмет метастатического поражения. По возможности необходимо радикальное удаление метастазов в легких и внутрибрюшных метастазов. Любое подозрительное в отношении опухоли новообразование иссекается или выполняется биопсия при ее нерезектабельности. Это касается и биопсии лимфатических узлов, если они макроскопически выглядят непораженными.

- Рекомендовано тщательное исследование контралатерального ретроперитонеального пространства при билатеральном поражении [1].

Уровень убедительности - A (уровень достоверности - 1, 2)

- Нефрэктомию рекомендовано начинать с лигирования почечных сосудов.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности - 4)

Комментарии: Почечная артерия перевязывается первой с целью предотвращения разрыва опухоли из-за ее хрупкости и возможности диссеминации через перинефральные перфорантные вены. В протоколе операции этапы регистрируются мобилизации. Если опухоль больших размеров и доступ к сосудам затруднен, то вначале производят ее выделение из окружающих тканей, а сосуды лигируются по возможности.

- Рекомендовано удалять опухоль почки с окружающей клетчаткой и пораженными структурами [1, 12].

Уровень убедительности - A (уровень достоверности - 1)

- Рекомендована тщательная ревизия почечной вены и нижней полой вены (НПВ) во время операции.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности - 4)

Комментарии: непротяженный тромб почечной вены резецируется вместе с веной. Тромбы инфрапеченочного сегмента НПВ удаляются через венотомию.

- Рекомендовано пересечение мочеточника максимально близко к мочевому пузырю.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности - 4)

- Рекомендована биопсия лимфатических узлов с последующим морфологическим исследованием для корректного стадирования и назначения адекватной последующей терапии.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности - 4)

Комментарии: Лимфатические узлы ворот почки, почечной артерии у места ее отхождения от аорты (регионарные узлы), верхние и нижние парааортальные (экстрарегионарные) должны быть направлены на гистологическое исследование даже в случае отсутствия подозрения на их опухолевое поражение. Лимфатические узлы, пораженные опухолью, должны быть удалены без нарушения их целостности.

- Рекомендовано удаление метастазов, если это возможно.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности - 4)

Комментарии: Операция по удалению метастазов выполняется непосредственно после нефрэктомии, как только позволит состояние пациента, или после начала послеоперационной ПХТ. Билатеральные метастазы должны удаляться посредством двух торакотомий или стернотомии в зависимости от локализации, по усмотрению хирурга. Возможны сегмент- и лобэктомия. Пневмонэктомия не оправдана. Хирургом может быть рассмотрен вопрос эндоскопического удаления метастазов.

- Рекомендован аналогичный подход для внелегочных метастазов, особенно для второй по встречаемости локализации - печени. В данном случае показана резекция в пределах здоровых тканей. Расширенные, калечащие резекции не рекомендованы до определения резервов возможной дальнейшей химиотерапии.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности - 4)

- Радикальная лапароскопическая нефрэктомия рекомендована пациентам при объемных образованиях в почке, размерами, не превышающими объем здоровой почки, и без видимых на рентгенокомпьютерной томографии (РКТ) увеличенных контралатеральных лимфоузлов.

Уровень убедительности - D (уровень достоверности - 4)

- Рекомендовано проводить хирургический этап лечения с максимально возможным сохранением почечной ткани при БН [1, 6, 7, 9, 10, 12].

Уровень убедительности - B (уровень достоверности - 2)

- Рекомендовано хирургическое лечение на менее пораженной почке на первом этапе и на более пораженной почке на втором этапе при НБ [8, 9, 10, 13].

Уровень убедительности - B (уровень достоверности - 1, 2)

Комментарии: По возможности, следует выполнять резекции обеих почек. Если это невозможно, то выполняют резекцию менее пораженной почки на первом этапе и нефроэктомию контрлатерального органа на втором этапе.