2.4. Инструментальная диагностика

- Рекомендуется выполнять камертональные пробы Ринне и Федериче.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: При тимпанальной и смешанных формах отосклероза отмечаются отрицательные результаты камертональных проб Ринне и Федеричи. Используются камертоны C₁₂₈ - C₂₀₄₈. При кохлеарной форме отмечаются положительные камертональные пробы Ринне и Федеричи [2, 3, 4].

- Рекомендуется выполнять камертональную пробу Вебера.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: При тимпанальной и смешанных формах отосклероза в опыте Вебера звук камертонов C₁₂₈ - C₂₀₄₈ латерализуется в хуже слышащее ухо. При кохлеарной форме отосклероза латерализация звука камертонов C₁₂₈ - C₂₀₂₄ в лучше слышащее ухо [2, 3, 4].

Рекомендуется выполнять тональную пороговую аудиометрию (ТПА).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: При тимпанальной и смешанных формах отосклероза определяется кондуктивная или смешанная тугоухость двусторонняя или односторонняя. При аудиологическом обследовании часто выявляется так называемый "зубец Кархарта" - ухудшение показателей костной кривой на 5 - 15 дБ в диапазоне 2 - 3 кГц. Для кохлеарной формы отосклероза типична сенсоневральная или смешанная (с преобладанием поражения звуковосприятия) тугоухость (Приложение Г1) [2, 7].

Рекомендуется проведение акустической импедансометрии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Для отосклероза характерна тимпанограмма типа "A" и отсутствие акустического рефлекса (Приложение Г1) [2, 3].

Рекомендуется компьютерная томография височных костей в аксиальной и коронарной проекциях (шагом 0,3 - 1 мм).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: КТ височных костей является единственным объективным методом верификации отосклероза, который позволяет выявить локализацию (чувствительность метода 80 - 95%, специфика - 99,1%), распространенность очагов отосклероза и определить степень активности процесса [6, 12].

Кроме того, КТ височных костей играет роль в диагностике аномалий и особенностей строения височной кости (широкий водопровод преддверия и улитки, дегисценция верхнего полукружного канала), в дифференциальной диагностике отосклероза и остеодистрофий, что может влиять на показания к хирургическому лечению при данной патологии [16, 17].

Таким образом, КТ височных костей выполняется у пациентов с односторонней кондуктивной или смешанной тугоухостью для исключения наличия аномалий развития и особенностей строения височной кости, что может быть одним из объяснений скалярной тугоухости (феномен "третьего окна"), при выраженной двусторонней смешанной тугоухости, у пациентов молодого возраста, в связи с большей вероятностью наличия активного отосклероза и при подозрении на кохлеарную форму отосклероза [16].

Для повышения чувствительности метода многие авторы используют денситометрические исследования, то есть анализируют плотность капсулы лабиринта. При анализе плотности капсулы улитки у больных отосклерозом было выявлено ее снижение в сравнении со здоровыми лицами обусловленной деминерализацией кости. Снижение плотности капсулы лабиринта от +1500 до +300 ед. H (в норме +2000 - +2200 ед. H - единицы Hounsfield) свидетельствует о начальной или далеко зашедшей ее деминерализации [16, 7, 17].

При фенестральной форме отосклероза, на КТ височных костей, очаги отосклероза наиболее часто визуализируются в области внередиоконной щели, переднего полюса основания стремени, распространяющиеся на переднюю ножку стремени. Плотность зрелых очагов отосклероза в основном составляет от +1000 до +1100 ед. H. При плотности очагов отоспонгиоза от +500 до +800 ед. H, можно предположить наличие активного отосклероза (рис. 1). Стоит отметить, что при фенестральной локализации очагов отосклероза или отоспонгиоза, по данным КТ височных костей, вид тугоухости может быть различным (от тимпанальной до смешанной формы) [17].

Рисунок 1. Активная форма отосклероза: плотность

очагов +300 - +800 ед. H (не приводится)

При смешанных формах, выявленных по КТ височных костей, помимо фенестральной локализации очагов отоспонгиоза или отосклероза, определяются участки пониженной плотности капсулы лабиринта, окружающие улитку, распространяющиеся на область круглого окна, иногда до дна внутреннего слухового прохода (рис. 2). При смешанной форме распространения очагов отоспонгиоза или отосклероза, выявленных по КТ височных костей, по данным ТПА определяется смешанная форма тугоухости (1 - 2 ст.) [17].

Рисунок 2. Смешанная форма отосклероза (плотность

очагов отоспонгиоза +300 - +800 ед. H) (не приводится)

При кохлеарном отосклерозе, в начальной его стадии в костной капсуле лабиринта, окружающей улитку, выявляются участки пониженной плотности +1500 - +1100 ед. H. При умеренно выраженной активной стадии - в костной капсуле лабиринта, вокруг базального и апикального завитков улитки определяются хорошо видимые на томограммах участки пониженной плотности +1000 - +600 ед. H, часто распространяющиеся на область круглого окна и могут достигать дна внутреннего слухового прохода и горизонтальных полукружных каналов (рис. 3) [2].

Рисунок 3. Кохлеарная форма отосклероза (плотность

очагов +600 - +800 ед. H) (не приводится)

На стадии далеко зашедшего кохлеарного отосклероза выявляется деминерализация костной капсулы ушного лабиринта на уровне базального и апикального витков улитки. Также изменения могут достигать преддверия и полукружных каналов. Плотность на этой стадии колеблется от +300 до +1200 ед. H. На этой стадии развития отосклероза могут определяться явления костной облитерации структур лабиринта. Наиболее часто явления облитерации по данным КТ височных костей выявляются в базальном завитке улитке и горизонтальном полукружном канале (Приложение Г1) [17].

Также КТ височных костей актуальна для диагностики причин неудовлетворительных результатов стапедопластики. С помощью метода можно определить положение протеза, глубину его погружения в преддверие, некроз длинной ножки наковальни, перилимфатическою фистулу и гранулему окна преддверия. Расширяет возможности метода в определении движения цепи слуховых косточек и появление функциональной мультиспиральной КТ височных костей [17].