ПРИНЦИПЫ

РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ОРДС, ВЫЗВАННОМ ВИРУСОМ ГРИППА

Респиратор

Респиратор для проведения респираторной поддержки пациентом с ОРДС, вызванном гриппом A(H1N1) pdm09, должен удовлетворять следующим условиям:

- Современный респиратор для интенсивной терапии;

- Автоматическая компенсация объема вследствие компрессии газа в контуре (или измерение в Y-трубке);

- Экран, позволяющий наблюдать за кривыми давление/время и поток/время;

- Мониторинг давления плато;

- Измерение "внутреннего" PEEP или общего PEEP (PEEPtot = PEEP + PEEPi).

Для транспорта пациентов внутри стационара рекомендуется использование транспортных респираторов последнего поколения, позволяющих проводить точную настройку PEEP, дыхательного объема (V_T) и фракции кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) и оснащенных системами мониторинга, близкими к таковым у реанимационных респираторов.

Режимы вентиляции

Так как ни один режим респираторной поддержки не продемонстрировал свое преимущество при ОРДС, рекомендован выбор вентиляции, контролируемой по объему, вспомогательно-контролируемый режим (VAC). Данный режим наиболее распространенный в современных ОРИТ и наиболее простой. Также рекомендован выбор постоянного инспираторного потока (прямоугольный профиль), 50 - 60 л/мин и использование инспираторной паузы 0,2 - 0,3 сек (для возможности проведения мониторинга давления плато).

Дыхательный объем

Рост (см)

150

155

160

165

170

175

180

185

190

195

200

Женщины

V_T (мл)

260

290

315

340

370

395

425

450

480

505

535

Мужчины

V_T (мл)

290

315

340

370

395

425

450

480

505

535

560

Частота дыхания

Рекомендуется использование частоты дыхания 20 - 35/мин, которая регулируется для достижения PCO₂, при котором pH находится в диапазоне от 7,30 до 7,45. Изначально выбирается частота дыхания, позволяющая добиться той же минутной вентиляции, что и до перевода пациента на протективную вентиляцию (с V_T 6 мл/кг)

PEEP

Рекомендован выбор такого уровня PEEP, чтобы добиться давления плато в диапазоне 28 - 30 см H₂O, и при этом, общее PEEP (PEEP + PEEPi) не превышало бы 20 см H₂O, и не было бы ниже 5 см H₂O, т.е. PEEP должно быть в диапазоне 5 - 20 см H₂O.

Изначально PEEP выставляется на 8 - 10 см H₂O, затем повышается на 2 см H₂O каждые 3 - 5 мин для достижения нужного давления плато (28 - 30 см H₂O).

При использовании V_T 6 мл/кг, такой уровень PEEP обычно не вызывает нарушения гемодинамики. При возникновении артериальной гипотензии во время повышения уровня PEEP, рекомендована временная отсрочка повышения PEEP до восполнения объема циркулирующей жидкости.

FiO₂

Рекомендуется использование FiO₂ 30 - 100%, которая регулируется для достижения показателей оксигенации:

- 88% SpO₂ 95%

- 55 мм рт ст. PaO₂ 80 мм рт ст.

Седация - миорелаксация

При тяжелых формах ОРДС в течение первых 24 - 48 часов рекомендована глубокая седация и начальная миорелаксация пациента. Затем необходима адаптация седации для достижения частоты дыхания 35/мин, хорошей синхронизации пациента с респиратором.

Маневры рекрутирования

Маневры рекрутирования не могут быть Рекомендуется для всех пациентов ОРДС. Маневры рекрутирования Рекомендуется при развитии тяжелой десатурации во время случайного отсоединения контура от респиратора или аспирации секрета. Так как проведение данной процедуры может осложниться гемодинамическими нарушениями и баротравмой, маневры рекрутирования должны проводиться врачом (не медсестрой!), под тщательным клиническим контролем параметров пациента. Методика проведения маневра: CPAP 40 см H₂O в течение 40 сек или транзиторное повышение PEEP (для достижения давления плато = 40 см H₂O).

Трахеальная аспирация

Для предотвращения дерекрутирования и десатурации Рекомендуется проведение аспирации трахеобронхиального секрета без отсоединения контура от респиратора. Для защиты медицинского персонала Рекомендуется использование закрытой системы аспирации.

Увлажнение вдыхаемой смеси

Метод выбора кондиционирования воздушной смеси в данной ситуации - тепловлагообменник (ТВО). При развитии респираторного ацидоза необходимо заменить ТВО на увлажнитель-подогреватель (для уменьшения инструментального мертвого пространства).

Фильтрация выдыхаемой смеси

Фильтр между экспираторным контуром и экспираторным блоком респиратора позволяет защитить окружающую среду от вирусной контаминации. Фильтр абсолютно необходим, если используется увлажнитель-подогреватель. Установка фильтра в экспираторный контур позволяет избежать контаминации окружающей среды, независимо от способа увлажнения. В случае использования увлажнителя-подогревателя данный фильтр должен меняться регулярно, т.к. происходит его заполнение влагой.

Прональная позиция

- Сеансы от 6 до 18 часов;

- Оценка эффективности: PO₂ через 1 и 4 часа;

- Фиксация интубационной трубки и катетеров во время смены позиции;

- Профилактика пролежней +++;

- Изменение положения головы и рук каждый час.

Ингаляционный NO

- Начальная доза: 5 ppm;

- Подача газа в инспираторный контур;

- Использование привычных систем доставки для отделения;

- Оптимально - синхронизация с инсуффляцией (OptiNO);

- Ежедневные попытки снижения дозы (2.5, 1, 0.5 ppm).

Отлучение от респиратора

Рекомендуется ежедневное проведение сеанса спонтанной вентиляции у пациентов, которые соответствуют следующим критериям:

- Отсутствие потребности в вазопрессорах;

- Отсутствие седации;

- Выполнение простых команд.

Рекомендуется проводить сеанс спонтанной вентиляции в режиме: PS 7 см H₂O, PEEP = 0, FiO₂ от 21 до 40%. Максимальная продолжительность сеанса - 2 часа, при плохой переносимости спонтанной вентиляции необходимо его немедленное прекращение. При хорошей переносимости сеанса спонтанной вентиляции пациенту показана экстубация.