3.1.1. Консервативное лечение синдрома зависимости от табака и синдрома отмены табака

Поскольку синдром зависимости от табака и синдром отмены табака характеризуются наличием никотиновой зависимости, консервативное лечение обоих заболеваний включает лечение никотиновой зависимости. Лечение никотиновой зависимости проводится с учетом степени ее выраженности и включает когнитивно-поведенческую терапию (раздел "Иное лечение") и фармакологическую терапию, которые могут проводиться как отдельно, так и в комбинации. При никотиновой зависимости высокой и очень высокой степени (тест Фагерстрема более 8 баллов), что более характерно для синдрома отмены табака, строго рекомендуется назначение комбинации поведенческой и фармакологической терапии.

При синдроме зависимости от табака возможно дополнительное назначение фармакологических препаратов или других воздействий для устранения симптомов отмены.

Лечение является эффективным, если оно обеспечивает период воздержания от потребления табачных продуктов в течение не менее 6 месяцев.

- Рекомендуется назначение комбинации поведенческой и фармакологической терапии для лечения никотиновой зависимости. [8, 9, 13, 14, 16, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Данная комбинация является в настоящее время самым эффективным доказанным подходом в лечении никотиновой зависимости.

- Рекомендуется применение фармакологической терапии для пациентов со степенью никотиновой зависимости более 6 баллов по тесту Фагерстрема [8, 9, 13, 14, 16, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Фармакологическая терапия включает использование либо полного агониста никотиновых рецепторов, либо частичных агонистов никотиновых рецепторов.

- Рекомендуется применение полного агониста никотиновых рецепторов - никотина для проведения НЗТ. [8, 9, 13, 14, 16, 20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: В Российской Федерации зарегистрированы 4 формы никотинсодержащих препаратов:

1. Трансдермальный пластырь с длительным высвобождением никотина (16 и 24 часа) в дозировках: 16-часовой пластырь - 10, 15 и 25 мг; 24-часовой пластырь - 7, 14 и 21 мг.

2. Жевательная резинка - 2 и 4 мг.

3. Подъязычная таблетка - 2 мг.

4. Спрей для слизистой оболочки полости рта дозированный - 13,6 мг.

Может применяться как монотерапия с использованием одного продукта, так и комбинация нескольких продуктов (трансдермального пластыря с одним из продуктов быстрого высвобождения никотина). Схема назначения НЗТ разрабатывается индивидуально с учетом степени никотиновой зависимости, количества выкуриваемых сигарет в день и степени мотивации к отказу от табака. Курс лечения составляет от 3 до 6 месяцев. При очень высокой степени никотиновой зависимости лечение может продолжаться до 12 месяцев. Лечение начинается сразу же после полного прекращения потребления табачных продуктов. Для пациентов с очень высокой степенью никотиновой зависимости монотерапия может быть начата до полного отказа от табака.

Стандартное назначение никотинзаместительной терапии у мотивированных пациентов следующая.

Совместно с пациентом выбирается дата отказа от потребления табачных продуктов, начиная с которой полностью прекращается потребление табака и начинается прием никотинсодержащих препаратов. Подбор начальных доз никотинсодержащих препаратов проводится с учетом степени никотиновой зависимости и/или числа ежедневно выкуриваемых сигарет, а также выбора формы никотинсодержащего препарата.

Стандартная схема назначения жевательной резинки следующая:

При полном отказе от табака количество жевательных резинок в сутки определяется степенью зависимости от никотина и обычно составляет 8 - 12 штук в сутки, но не должно превышать 15 штук в сутки. Основной критерий - максимальное снижение симптомов отмены. Применять жевательную резинку в указанном количестве следует до 3 месяцев, после чего ежедневное число резинок следует постепенно снижать до полной отмены. Жевательную резинку отменяют тогда, когда ее суточная доза составляет 1 - 2 штуки в сутки. Регулярное использование жевательной резинки более 12 месяцев обычно не рекомендуется, однако в некоторых случаях требуется более длительная терапия, чтобы не возобновить потребление табака. Если при использовании максимальной дозы жевательной резинки симптомы отмены не удается контролировать, то следует перейти на комбинированную никотинзаместительную терапию.

Стандартная схема назначения трансдермального пластыря следующая:

Длительность применения трансдермального пластыря составляет 12 недель. При выкуривании более 20 сигарет в день или степени никотиновой зависимости более 8 лечение проходит в 3 этапа, начиная с использования пластыря с максимальной дозой - 25 мг, а затем доза постепенно снижается. Для пациентов, выкуривающих 20 и менее сигарет в день или степени никотиновой зависимости более 6 - 8, лечение проводится в 2 этапа, начиная с пластыря в дозе 15 мг с последующим снижением дозы до 10 мг. При сохранении симптомов отмены применение пластыря следует продолжить или перейти на использование комбинированной терапии с применением других форм никотинсодержащих препаратов. В большинстве случаев применение трансдермального пластыря в течение более 6 месяцев не рекомендуется. Однако некоторым пациентам может потребоваться более длительная терапия, чтобы не возобновить потребление табачных продуктов. Пациента необходимо предупредить о невозможности потребления табака и никотина при использовании трансдермального пластыря.

Стандартная схема назначения подъязычной таблетки следующая:

Начальную дозу следует подбирать индивидуально в зависимости от степени никотиновой зависимости. Пациентам с низкой степенью зависимости лечение следует начинать с 1 таблетки на прием. Пациентам с более высокой степенью зависимости (тест Фагерстрома на никотиновую зависимость > 6 баллов; либо количество выкуриваемых за сутки сигарет превышает 20 шт.), а также пациентам, которым не удалось бросить курить, применяя 1 таблетку 2 мг, следует начать лечение с 2-х таблеток по 2 мг на прием. В начале курса лечения таблетки следует принимать каждые 1 - 2 ч. Как правило, прием 8 - 12 таблеток по 2 мг в день достаточно для контроля симптомов отмены. Если симптомы отмены, тем не менее, остаются выраженными, то дозу следует увеличить, но не принимать более 30 таблеток по 2 мг в день. Принимать препарат следует не менее 3 мес. Затем следует постепенно снижать количество применяемых таблеток под контролем наличия симптомов отмены. Когда суточное потребление препарата снизится до 1 - 2 таблеток, применение его следует прекратить. Если при использовании максимальной дозы симптомы отмены не удается контролировать, то следует перейти на комбинированную терапию.

Стандартная схема назначения спрея для слизистой оболочки полости рта следующая:

Спрей следует использовать в период времени, когда обычно пациент потреблял табачные продукты, а также в случае появления тяги к их приему. В этих случаях необходимо сделать 1 или 2 впрыскивания из спрея. Если после однократного впрыскивания тяга к табаку в течение нескольких минут не снижается, следует произвести второе впрыскивание. При необходимости использования 2-х доз, применение спрея может состоять из 2 последовательных впрыскиваний. Большинству пациентов требуется применение 1 - 2 доз спрея каждые 30 минут или 1 час. Каждый час разрешается принимать не более 4 дозированных впрыскиваний спрея. Не следует впрыскивать более 2 доз спрея одномоментно или применять более 64 доз в течение суток (или 4 дозы в час в течение 16 часов).

Стандартное назначение никотинзаместительной терапии у пациентов со сниженной мотивацией следующее:

Если в процессе оценки статуса курения была выявлена средняя мотивация к отказу от табака (по опроснику Прохаска сумма баллов составила от 4 до 6), пациенту можно рекомендовать отсроченный полный отказ от табака с периодом предварительного снижения числа выкуриваемых сигарет или потребления других табачных продуктов в день на фоне дискретного приема дозированного препарата. Пациент должен осознавать, что данная схема лечения направлена на полный отказ от табака, а предварительное снижение количества выкуриваемых сигарет является только подготовительным периодом, в процессе которого должны проводиться беседы по усилению мотивации к отказу от табака. Таким образом, сразу же с пациентом назначается дата полного отказа от табака и лечение разбивается на два этапа. Этап снижения количества выкуриваемых сигарет не должен продолжаться более 6 недель, но желательно его максимально укоротить. Дозированный препарат выбирается по желанию пациента. Его следует применять, заменяя сигарету, с целью увеличения промежутков времени между курением и с целью как можно большего снижения количества выкуриваемых сигарет до даты полного отказа от табака. Одновременное проведение мотивационного консультирования повысит эффективность терапии. После назначенной даты отказа от табака пациенту следует полностью прекратить курение и перейти только на прием никотинсодержащих препаратов. На этапе полного отказа от табака для назначения никотинзаместительной терапии можно использовать любую схему назначения, включая комбинированную терапию, также как и для мотивированных пациентов. При выборе любой схемы необходимо учитывать, что доза никотинсодержащих препаратов должна быть повышена по сравнению с дозой, которую пациент принимал в конце этапа снижения количества выкуриваемых сигарет.

- Рекомендуется применение частичных агонистов никотиновых рецепторов, которые являются препаратами, не содержащими никотин. [8, 9, 13, 14, 16, 21].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Кроме свойства частичного агониста, они обладают свойством блокаторов никотиновых рецепторов. К частичным агонистам никотиновых рецепторов относятся варениклин и цитизин. Препараты обладают разной эффективностью:

1. Варениклин является фармакологическим препаратом с доказанной эффективностью.

2. Цитизин является фармакологическим препаратом, для которого не доказана его эффективность на период воздержания от табака в течение 6 месяцев.

Схема назначения варениклина для пациентов с различной степенью никотиновой зависимости и мотивации к отказу от потребления табака является стандартной, период лечения составляет 12 недель: 1 - 3 день - по 0,5 мг 1 раз в день; 4 - 7 день - по 0,5 мг 2 раза в день; с 8 дня до конца лечения - по 1 мг 2 раза в день. Пациент может отказаться от курения либо в период с 7 по 14 день лечения, либо с 8 по 35 день лечения. Для лиц с низкой мотивацией к отказу от потребления табачных продуктов дата отказа от табака может не быть заранее установленной, а определиться в процессе лечения при повышении мотивации пациента. Одновременное проведение мотивационного консультирования или поведенческой терапии повысит мотивацию пациента к отказу от потребления табака и увеличит эффективность терапии. Пациентам, которые успешно прекратили потребление табачных продуктов на 5 - 8 неделе, рекомендуется дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 раза в сутки в течение 8 недель, при успешном прекращении курения к концу 12-й недели, рекомендуется дополнительный курс лечения препаратом в дозе 1 мг 2 раза/сут в течение 12 недель.

- Рекомендуется назначение анксиолитиков в дополнение к фармакотерапии никотиновой зависимости, если на фоне основного лечения остаются проявления таких симптомов отмены, как тревожность, беспокойство, раздражительность [16, 22].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарии: Применяются следующие анксиолитики:

1. Фабомотизол. Схема назначения стандартная: по 10 мг 3 раза в день. Минимальная продолжительность назначения - 1 месяц.

2. Тетраметилтетраазабициклооктадион. Схема назначения стандартная: по 500 - 1000 мг 3 раза в день в течение 5 - 6 недель.

3. Этифоксин гидрохлорид. Схема назначения стандартная: по 50 мг 3 раза в день в течение 5 - 6 недель.

- Не рекомендуется применение антидепрессантов для лечения никотиновой зависимости. [13, 14, 16, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)

Комментарии: Антидепрессанты не имеют доказанной эффективности и обладают серьезными побочными эффектами. Исключение составляют бупропион и нортриптилин, однако в Российской Федерации они для лечения никотиновой зависимости не зарегистрированы.

- Рекомендуется применение иглорефлексотерапии с целью снижения проявления симптомов отмены [13, 14, 25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 1c)

Комментарии: Рекомендуемый курс лечения включает 5 процедур стимуляции аурикулярных точек. Периодичность проведения процедур: первые 3 сеанса ежедневно; в дальнейшем - 2 раза в течение следующей недели. Длительность сеанса 30 - 50 минут.

- Не рекомендуется для лечения никотиновой зависимости лазерная терапия, гипноз, электронные сигареты, антагонисты каннабиоидных рецепторов, лобелин, мекамиламин, никобревин, ацетат серебра [13, 14, 16, 27, 28, 29, 30, 31].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a)