3.1.1 Хирургическое лечение

Комментарий: хирургические вмешательства при НЭО выполняются с соблюдением основных онкологических принципов (радикализм, абластика, лимфодиссекция). Возможные варианты оперативного лечения определяются характером возникновения, размерами и локализацией опухоли, функциональным статусом опухоли, наличием метастазов и осложнений опухолевого процесса.

- Удаление первичной опухоли + регионарная лимфодиссекция (см. типовые операции)

- Комбинированные и сочетанные операции (неклассифицируемые) при резектабельных местнораспространенных НЭО

- Удаление или деструкция отдаленных метастазов

- Циторедуктивные операции при функционирующих/гормонпродуцирующих опухолях

- При изолированном поражении печени метастазами НЭО показана резекция печени различного объема (атипичные, сегментарные, гемигепатэктомия, расширенная гемигепатэктомия). У ограниченного числа молодых, сохранных больных при гастриномах без признаков злокачественности, при изолированном поражении обеих долей печени допустима операция - пересадка печени.

Обсуждаются вопросы химиоэмболизации и РЧА. Пока не доказано преимущество какого-либо метода (мало больных)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Типовые операции в зависимости от локализации опухоли

Типовые операции при НЭО легких (карциноидах) (III, A)

Лобэктомия

Лобэктомия торакоскопическая

Лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и бронхопластикой

Пневмонэктомия

Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи

При G3 адъювантная терапия EP (Этопозид* + Цисплатин*/карбоплатин*)

При G2 (атипичный карциноид) - при N₁ или R1 - адъювантная терапия

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

НЭО пищевода

Эндоскопические операции при глубине инвазии в пределах слизистой оболочки (эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое, петлевая электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция, лазерная деструкция, фтординамическая терапия - ФДТ?)

Субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой

Экстирпация пищевода с пластикой

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

НЭО желудка

Тип I и II (с гипергастринемией)

Эндоскопические операции при глубине инвазии в пределах слизистой оболочки (эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое, петлевая электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция)

Клиновидная резекция желудка

Клиновидная резекция желудка, в том числе лапароскопическим доступом

Дистальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией D1-2 (по показаниям, в том числе лапароскопическим доступом

Проксимальная субтотальная резекция желудка с лимфодиссекцией D1-2 (по показаниям)

Гастрэктомия с лимфодиссекцией в объеме D1-2

Показаниями к хирургическим вмешательствам при карциноидах желудка являются:

- Выявление увеличенных парагастральных или забрюшинных лимфоузлов при предоперационном обследовании

- Опухоли (первичные или рецидивные), выходящие за пределы слизисто-подслизистого слоя

- Диффузное поражение слизистой оболочки желудка, в том числе выявление очагов микрокарциноида, подтвержденное множественной биопсией с исследованием биоптатов из большой и малой кривизны, передней и задней стенок желудка.

- При множественных очагах НЭО желудка:

- при G1 возможно эндоскопическое удаление при количестве более 5 очагов

- При милиарных (точечных) очагах НЭО адекватным методом лечения может быть биопсия с последующей электрокоагуляцией

Тип III (нормальный уровень гастрина)

Подходы к хирургическому лечению сходны с тактикой при аденокарциноме желудка

- Резекция желудка или гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

НЭО двенадцатиперстной кишки

- Эндоскопические резекции при глубине инвазии в пределах подслизистого слоя (эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое, электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция)

- Сегментарная резекция двенадцатиперстной кишки

- Панкреатодуоденальная/гастропанкреатодуоденальная резекция с лимфодиссекцией (в том числе и лапароскопическим доступом)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

НЭО поджелудочной железы локализованные

- Энуклеация опухоли открытая/лапароскопическая (только локализованные функционирующие высокодифференцированные НЭО, развившиеся на фоне МЭН1 и не вовлекающие панкреатический проток)

- Операция Томпсона, т.е. энуклеация опухолей головки и дистальная резекция 80% поджелудочной железы (только локализованные функционирующие высокодифференцированные НЭО, развившиеся на фоне МЭН1 и не вовлекающие панкреатический проток)

- Дистальная резекция поджелудочной железы с/без спленэктомии

- Срединная резекция поджелудочной железы

- Панкреатодуоденальная резекция с сохранением привратника

- Панкреатодуоденальная/гастропанкреатодуоденальная резекция

- Панкреатэктомия

Комментарии: операции можно делать в том числе лапароскопическим доступом

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

НЭО поджелудочной железы местнораспространенные, метастатические

- Удаление первичного очага

- Комбинированные операции

- Симультантное удаление первичной опухоли и метастазов в печени

- У больных, которым не противопоказана большая резекция печени, при необходимости планируют эмболизацию воротной вены перед операцией

- Физическая и химическая деструкция метастатических поражений печени

- Регионарная эмболизация/химиоэмболизация печеночных артерий

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

НЭО тонкой кишки

Резекция тонкой кишки с брыжейкой, парааортальная/паракавальная лимфодиссекция (по показаниям).

Резекция брыжейки тонкой кишки (при удаленной первичной опухоли или в случаях, когда первичную опухоль локализовать не удается).

Лапароскопическая резекция тонкой кишки.

Петлевая эксцизия опухоли (при наличии энтероскопа)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

НЭО червеобразного отростка

Аппендэктомия (в том числе лапароскопическим доступом)

Правосторонняя гемиколэктомия (выполняется по показаниям)

Правосторонняя гемиколэктомия лапароскопическим доступом

Показания к выполнению правосторонней гемиколэктомии при НЭО

червеобразного отростка:

- Низкодифференцированные формы НЭО червеобразного отростка (C2, 03)

- Опухоль диаметром более 20 мм

- Периневральная и периваскулярная опухолевая инвазия

- Опухолевая инфильтрация брыжейки аппендикса более чем на 30 мм

- Наличие опухоли по краю резекции после аппендэктомии (операция R1)

- Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

- Бокаловидный карциноид червеобразного отростка

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

НЭО ободочной кишки

Эндоскопические операции при глубине инвазии в пределах слизистой оболочки (эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое, петлевая электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция)

Правосторонняя гемиколэктомия (в том числе лапароскопическим доступом)

Левосторонняя гемиколэктомия (в том числе лапароскопическим доступом)

Резекция поперечной ободочной кишки (в том числе лапароскопическим доступом)

Резекция сигмовидной кишки (в том числе лапароскопическим доступом)

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

НЭО прямой кишки

Эндоскопические операции при глубине инвазии в пределах слизистой оболочки (эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое, петлевая электрорезекция, аргоноплазменная коагуляция)

Трансанальное удаление опухоли

Внутрибрюшная резекция прямой кишки

Брюшно-анальная резекция прямой кишки

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

Обструктивная резекция прямой кишки

Все эти операции можно выполнять лапароскопически

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)