2.4 Инструментальная диагностика

- Рекомендовано проводить акуметрию (исследование слуха шепотной и разговорной речью) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначается всем пациентам. Необходимо при профотборе в "шумовую" профессию.

- Рекомендовано проводить камертональные пробы Вебера и Ринне [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначаются всем пациентам. Необходимы для дифференциальной диагностики нарушений слуха. Используют камертон C₁₂₈ или C₅₁₂.

- Рекомендовано проводить тональную пороговую аудиометрию в конвенциальном диапазоне частот с оценкой воздушного и костного звукопроведения [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначается всем пациентам, является основным методом диагностики заболеваний органа слуха. Рекомендовано обратить внимание на характер аудиометрической кривой. Пороги слуха как костного, так и воздушного звукопроведения при хронической потере слуха, вызванной шумом, нарушаются в одинаковой степени по всему диапазону звуковых частот (отсутствует костно-воздушная диссоциация порогов слуха). Заболевание развивается медленно, в течение нескольких лет (обычно не менее 10 - 15 лет), но первые донозологические изменения на аудиограмме могут появиться при стаже 5 - 7 лет работы в условиях воздействия шума, превышающего ПДУ. Эти донозологические изменения являются основанием для включения работника в группу риска нарушений слуха и проведения мероприятий по профилактике прогрессирования изменений со стороны органа слуха.

При аудиометрическом исследовании начальные стадии потери слуха, вызванной шумом, характеризуются наличием характерного зубца (рис. 1) на высоких частотах 4000 Гц (реже 3000 - 6000 Гц) с восстановлением на 8000 Гц.

Рис. 1. Высокочастотный зубец на аудиограмме,

типичный для потери слуха, вызванной шумом

Такой зубец обычно развивается на одной из вышеназванных частот и, при продолжающемся воздействии шума, распространяется на соседние частоты, меняя форму аудиометрической кривой на плавно нисходящую. Точное место расположения зубца на аудиограмме зависит от частотной характеристики производственного шума, а также от длины, диаметра и формы наружного слухового прохода работника.

При потере слуха, вызванной шумом, среднее арифметическое значение порогов слуха, на речевых частотах (500, 1000 и 2000 Гц) всегда меньше, чем на высоких частотах (3000, 4000 и 6000 Гц), причем разница между средними показателями порогов слуха на речевых и высоких частотах составляет не менее 15 дБ. Пороги слуха на частотах 3000, 4000 и 6000 Гц всегда выше, чем на частоте 8000 Гц, в отличие от пресбиакузиса, при котором наблюдается пологая нисходящая кривая. При формировании хронической сенсоневральной тугоухости, вызванной не только воздействием шума, но и возрастной потерей слуха либо другими причинами, на аудиограмме формируется не характерный зубец, а впадина (рис. 2).

Рис. 2. Впадина на аудиограмме, типичная при потере слуха,

вызванной шумом, в сочетании с возрастной потерей слуха

При развитии потери слуха, вызванной шумом, у возрастной категории работников (старше 50 - 55 лет) выраженность зубцов может быть меньше. Поэтому у пожилых людей начальные признаки воздействия шума на орган слуха трудно отличить от возрастного снижения слуха (пресбиакузис) без анализа их предыдущих аудиограмм.

При прогрессировании потери слуха повышение слуховых порогов распространяется на речевые частоты, что субъективно проявляется ухудшением восприятия речи. Однако воздействие шума, как правило, не приводит к потере слуха более чем на 75 дБ на высоких частотах и более чем 40 дБ на речевых частотах (рис. 3).

Более ранние признаки шумового воздействия определяются при проведении аудиометрии в расширенном диапазоне частот (9 - 16) кГц, когда выявляются повышения порогов слуха в области восприятия частот 14 и 16 кГц, при сохранении порогов в конвенциональном диапазоне.

Дополнительно целесообразно использовать регистрацию различных классов отоакустической эмиссии, при которой отмечается подавление регистрации эмиссии на некоторых частотах (3000 - 4000 Гц), а также уменьшение амплитуды кривой.

Рис. 3. Примеры аудиограмм при хронической

сенсоневральной тугоухости (не приводится)

- Рекомендовано проводить надпороговые аудиологические тесты (тест Люшера, слуховой дискомфорт, Si-Si тест) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Проводятся в сложных случаях диагностики для дифференциальной диагностики заболевания органа слуха.

- Рекомендовано проводить исследование слуха в расширенном диапазоне звуковых частот [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Проводятся в сложных случаях диагностики для дифференциальной диагностики заболевания органа слуха.

- Рекомендовано проводить речевую аудиометрию в тишине [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Используется для дифференциальной диагностики заболеваний органа слуха. Применяется по показаниям для определения порога восприятия речи, профпригодности в соответствии с отраслевыми регламентами профотбора

- Рекомендовано проводить тимпанометрию [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначается всем пациентам. Используется для дифференциальной диагностики заболеваний органа слуха и топики патологического процесса в слуховом анализаторе.

- Рекомендовано проводить акустическую рефлексометрию [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: назначается всем пациентам. Используется для дифференциальной диагностики заболеваний органа слуха и топики патологического процесса в слуховом анализаторе

- Рекомендовано проводить регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначается всем пациентам для диагностики ранних слуховых нарушений, верификации диагноза, подтверждения степени потери слуха, исключения аггравации процесса.

- Рекомендовано проводить отоакустическую эмиссию на частоте продукта искажения (ОАЭЧПИ) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначается всем пациентам, используется в качестве скринингового теста для определения ранних признаков негативного действия шума на орган слуха.

- Рекомендована регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Проводится по показаниям для уточнения характера и топики патологического процесса; для исключения аггравации жалоб пациента.

- Рекомендована регистрация вызванных акустических ответов мозга на постоянные модулированные тоны (ASSR - тест) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Применяется по показаниям для объективизации порогов слышимости.

- Рекомендовано исследование вестибулярного анализатора (вестибулометрия) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Проводится по показаниям исследование спонтанного нистагма, при наличии аппаратурной возможностей - нистагмография.

- Рекомендовано проводить исследование гемодинамических параметров экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (дуплексное/триплексное сканирование) [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Назначается по показаниям для определения возможного ограничения кровоснабжения сосудистой полоски внутреннего уха

- Рекомендована рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами [3, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Проводится всем пациентам для выявления причин нарушения кровообращения в вертебро-базиллярной области.

- Рекомендована рентгенография придаточных пазух носа [3, 4, 5].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Проводится всем пациентам для выявления сопутствующих причин нарушения в слуховом анализаторе.

- Рекомендована компьютерная томография (КТ) костей черепа [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: КТ применяется в различных укладках (головы, височных костей, мостомозжечковых углов) с применением контрастных веществ или без них и назначается по согласованию со специалистом лучевой терапии в зависимости от клинической картины и предварительного диагноза (при односторонних кохлеовестибулярных нарушениях возможно наличие двустороннего патологического процесса (нейрофиброматоз II).

- Рекомендована магнитно-резонансная томографии (МРТ) [2, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: МРТ, в том числе с контрастированием, области внутренних слуховых проходов, мостомозжечковых углов, задней черепной ямки применяется для дифференциальной диагностики, уточнения локализации и распространенности патологического процесса, в целях дифференциальной диагностики.

- Рекомендован прием врача-сурдолога-оториноларинголога [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: консультация врача-сурдолога-оториноларинголога необходима для качественного анализа всех аудиологических показателей. Проводится всем пациентам

- Рекомендован прием врача-терапевта [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: консультация врача-терапевта необходима для диагностики сопутствующей соматической патологии (в том числе, обусловленной действием шума), способствующей нарушению слуха. Проводится всем пациентам.

- Рекомендован прием врача-невролога [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: консультация врача-невролога необходима для диагностики сопутствующей соматической патологии (в том числе, обусловленной действием шума), способствующей нарушению слуха. Проводится всем пациентам.

- Рекомендован прием врача-офтальмолога [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: консультация врача-офтальмолога необходима для диагностики патологии органа слуха, развивающейся при воздействии производственного шума. Проводится всем пациентам.

- Рекомендован прием врача-профпатолога [1, 2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: консультация врача-профпатолога необходима для установления предварительного или заключительного диагнозов профессионального заболевания органа слуха. Проводится всем пациентам.