1. Сведения о застрахованном лице
1.1 Фамилия _________________________ 1.2 Имя _____________________________
(указывается в точном соответствии с записью в документе,
удостоверяющем личность <1>) ┌─┐ ┌─┐
1.3 Отчество (при наличии) <2> ________________ 1.4 Пол: муж. │ │ жен. │ │
(указывается в точном соответствии с записью └─┘ └─┘
в документе, удостоверяющем личность) (нужное отметить
знаком "V")
1.5 Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V):
2) работающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; |
10) неработающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; |
|||
3) работающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; |
11) временно пребывающий на территории Российской Федерации в соответствии с договором о Евразийском экономическом союзе, подписанным в г. Астане 29 мая 2014 г. (далее - договор о ЕАЭС) трудящийся иностранный гражданин государств - членов ЕАЭС; |
|||
12) член Коллегии Евразийской экономической комиссии (далее - Комиссия); |
||||
5) работающее лицо, имеющее право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах"; |
||||
14) сотрудник органа ЕАЭС, находящийся на территории Российской Федерации; |
||||
7) неработающий постоянно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; |
15) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Абхазия; |
|||
8) неработающий временно проживающий в Российской Федерации иностранный гражданин; |
16) Гражданин РФ, постоянно проживающий на территории Республики Южная Осетия. |
Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи
высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом
от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в
Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом <3> _________________________
(подпись застрахованного лица
или его представителя)
1.6 Дата рождения: ___________________ 1.7 Место рождения: ________________
(число, месяц, год) (указывается
___________________________________________________________________________
в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
1.8 Вид документа, удостоверяющего личность, или паспорт иностранного
гражданина, либо иной документ, установленный федеральным законом
или признаваемый в соответствии с международным договором Российской
Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного
гражданина ____________________________________________________________
1.9 Серия ___________ Номер ______________ 1.10 Дата выдачи _______________
Кем выдан _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
1.11 Гражданство: _________________________________________________________
(название государства; лицо без гражданства)
_______________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации ___________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город ____________________________
д) населенный пункт ______________ е) улица ____________________________
(село, поселок и другие) (проспект, переулок и другие)
ж) N дома (владения) ___ з) корпус (строение) ____ и) квартира (ком.) ___
к) дата регистрации по месту жительства _________________________________
┌─┐
│ │ лицо без определенного места жительства <5>
└─┘
1.13 Адрес места пребывания <6> (указывается в случае пребывания гражданина
по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства):
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
а) почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ б) субъект Российской
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Федерации ___________________________
(республика, край, область, округ)
в) район _________________________ г) город ____________________________
д) населенный пункт ______________ е) улица ____________________________
(село, поселок и другие) (проспект, переулок и другие)
ж) N дома (владение) ___ з) корпус (строение) ____ и) квартира (ком.) ___
1.14 Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в
Российской Федерации <7>:
а) вид документа _____________________________________________________
б) серия ___________________________ в) номер ________________________
г) кем и когда выдан _________________________________________________
___________________________________________________________________
1.15 Срок действия вида на жительство или другого документа,
подтверждающего право на проживание (временного проживания) на
территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица
без гражданства):
с ___________________ по ___________________
(число, месяц, год) (число, месяц, год)
1.16 Реквизиты трудового договора, заключенного с трудящимся государства -
члена ЕАЭС, включая дату его подписания и срок действия:
N ____________ дата подписания _____________, с _________ по _________
Наименование организации,
город _____________________________________________
1.17 Данные документа, подтверждающего отношение лица к категории членов
коллегии Комиссии, должностных лиц и сотрудников органов ЕАЭС,
находящихся на территории Российской Федерации:
а) серия _________________________ б) номер __________________________
1.18 Категория застрахованного лица в соответствии с положениями договора о
ЕАЭС о праве отдельных категорий иностранных граждан государств -
членов ЕАЭС на обязательное медицинское страхование:
____________________________________________________
______________________________________________________________________
1.19 Данные о месте пребывания с указанием срока пребывания _______________
___________________________________________ с _____________ по ____________
1.20 Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) ________________________________________________________
1.21.1 Телефон (с кодом): мобильный ______ домашний ______ служебный ______
1.21.2 Адрес электронной почты ____________________________________________
1.22 Приоритетные способы информирования и (или) информационного
сопровождения застрахованного лица:
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2025
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2025 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей