3.3. Фармакотерапия умеренной и сильной боли у детей

Интенсивность боли оценивается как умеренная или сильная, от 4 до 10 баллов, а адекватный ее контроль не достигается регулярным приемом парацетамола, НПВС и адъювантных анальгетиков.

- На 2-й ступени фармакотерапии боли рекомендуется использовать сильные опиоидные анальгетики, при необходимости - добавлять неопиоидные и адъювантные [13, 30 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: комплексное лечение боли позволяет повысить эффективность обезболивания и уменьшить дозу опиоидного анальгетика. Поэтому использование опиоидных анальгетиков необходимо дополнять неопиоидными, а также адъювантами (ко-анальгетиками), нефармакологическими методами и воздействием на психоэмоциональную сферу.

Препараты 2-й ступени (опиоидные анальгетики) необходимо назначать незамедлительно при неэффективности неопиоидных обезболивающих. Морфин короткого действия - основной препарат при болях умеренной и сильной интенсивности, а также для купирования прорывных болей (1-я линия). Препарат резерва - фентанил (2-я линия). Рекомендуемые интервалы введения морфина представлены для группы пациентов с нормальным типом метаболизма. Использование морфина короткого действия позволяет быстро подобрать эффективную суточную дозу обезболивания. Потом ребенок может быть переведен на препараты пролонгированного действия. При появлении прорывной боли на фоне приема пролонгированных препаратов необходимо использовать морфин короткого действия для быстрого обезболивания.

Доза опиоидного анальгетика должна подбираться на индивидуальной основе. Примеры расчета доз опиоидных анальгетиков представлены в Приложении Г11. Примеры расчета доз опиоидных анальгетиков.

У детей и подростков, не получающих опиоидные анальгетики, прием начинается с расчета стартовой (начальной) дозы (мг/кг в зависимости от возраста и пути введения) (см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). У детей и подростков, получающих опиоидные анальгетики (при переводе с одного опиоида на другой), стартовая (начальная) доза рассчитывается исходя из эквианальгетического соотношения принимаемого препарата к назначаемому.

Далее доза пересматривается каждые сутки и, если нужно, повышается с учетом введенных доз для купирования прорывных болей. ВОЗ 2012 г. рекомендует при неэффективности опиоидных ЛС (1-я ступень лестницы обезболивания) сразу переходить на 2-ю ступень лестницы обезболивания - сильные опиоидные анальгетики (морфин), однако при отсутствии такой возможности у детей можно использовать слабый опиоидный анальгетик - трамадол при условии его эффективности и хорошей переносимости.

Лимитированная суточная доза есть у трамадола (Таблица 2). У морфина и фентанила доза повышается с учетом суммы доз на лечение прорывной боли за предыдущие сутки до тех пор, пока не будет достигнут обезболивающий эффект.

Для внутривенного или подкожного непрерывного введения опиоидных анальгетиков используются шприцевые насосы (перфузоры, инфузоматы). Анальгезию, контролируемую пациентом, медицинским персоналом, родителями, проводят в стационаре и на дому с помощью специальных шприцевых насосов, которые программируются врачом на определенную суточную дозу вводимого вещества путем титрования, на определенное количество струйных болюсов и их доз по требованию пациента для эпизодов прорывной боли, а также на минимально разрешенный интервал между болюсными введениями.

- При умеренной и сильной боли рекомендуется назначать морфин [13, 30 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: морфин является препаратом выбора на 2-й ступени фармакотерапии боли, при правильном использовании - эффективен и безопасен для детей и подростков.

- При умеренной боли и невозможности назначить морфин, или при наличии его непереносимых побочных эффектов, рекомендуется назначить трамадол.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Трамадол назначают в каплях через рот у детей старше 1 года; внутривенно, внутримышечно или подкожно у детей старше 1 года; в капсулах или суппозиториях с 14 лет, в расчете 1 - 2 мг/кг. Кроме того, возможен к применению в возрасте с 12 лет комбинированный препарат трамадол 37,5 мг + парацетамол 325 мг разрешен для использования детям с 12 лет. Максимальная суточная доза 8 мг/кг массы тела или суммарная суточная доза в 300 мг трамадола и 2600 мг парацетамола, интервал между приемами препарата внутрь должен составлять не менее 6 часов. Трамадол+парацетамол комбинированный лекарственный препарат, быстро и почти полностью адсорбирующийся в желудочно-кишечном тракте. Принимать таблетку целиком, запивая достаточным количеством воды. Нельзя разламывать или разжевывать таблетку. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от выраженности болевого синдрома и ответа пациента на проводимую терапию. При этом всегда следует выбирать минимальную эффективную дозу. После однократного приема внутрь таблетки трамадола 37,5 мг + парацетамол 325 мг максимальные концентрации трамадола в плазме крови - 64,3/55,5 нг/мл (+и - формы соответственно) определяются через 1,8 ч, а парацетамола 4,2 мкг/мл через 0,9 ч. Период полувыведения (T ) составляет 5,1/4,7 ч для трамадола ((+) трамадол и (-) трамадол) и 2,5 ч для парацетамола. [13, 30 - 33, 41, 42].

- Рекомендуется при сильной боли у детей в качестве альтернативы парентеральным и энтеральным наркотическим анальгетикам назначать Трансдермальную терапевтическую систему фентанил (ТТС фентанил) только после подбора дозы препаратами короткого действия [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: для пациентов, которым невозможно по объективным причинам назначить пероральные формы пролонгированных опиоидов (за исключением пациентов с выраженной кахексией, потливостью, гипертермией или изменениями кожных покровов), препарат является эффективным неинвазивным средством транспорта опиоидов в системный кровоток, ТТС фентанила в качестве неинвазивного метода обезболивания используется для лечения боли у детей с 2 лет. ТТС имеют показания к назначению у пациентов с расстройством функции глотания, а также, если сильная боль носит постоянный/персистирующий характер. ТТС фентанила не может быть использован у детей без предварительного подбора дозы наркотическими анальгетиками короткого действия (см. Приложение Г10. Начальные (стартовые) дозы опиоидных анальгетиков). [13, 30 - 33, 41, 42].

- Тримеперидин не рекомендуется назначать для лечения персистирующего болевого синдрома у детей [13, 30 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Прорывную боль, возникающую на фоне регулярного введения (приема) анальгетика, рекомендуется купировать сразу после ее возникновения [13, 30 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Для подбора обезболивающей дозы и купирования прорывной боли рекомендуется использовать морфин короткого (быстрого) действия; для поддержания эффекта обезболивания - морфин короткого (быстрого) действия или морфин пролонгированного действия [13, 30 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: суточная доза морфина пролонгированного действия равна суточной дозе морфина короткого действия через рот и в 2 - 3 раза больше, чем суточная доза морфина короткого действия, введенного парентерально. Разовая доза морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы, так как длительность его действия 12 часов.

Если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина короткого или пролонгированного действия, назначенными по часам, - необходимо назначить дозу морфина для купирования прорывной боли. Доза для купирования прорывной боли составляет 50 - 100% от той разовой, которая применяется каждые 4 часа; или рассчитывается как 5 - 10% (максимум 1/6) от общей суточной дозы морфина, принимаемой в данный момент. Подкожная или внутривенная доза для купирования прорывной боли должна быть дана не ранее чем через 15 - 30 минут от предыдущего приема препарата. Внутривенно струйно разовую дозу морфина вводят не менее 3 - 5 минут.

- Не рекомендуется чередование опиоидных анальгетиков без необходимости. Замена опиоидного анальгетика и/или смена пути его введения рекомендована только при недостаточном обезболивающем эффекте или непереносимых побочных эффектах [13, 30 - 33].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- При возникновении некупируемых осложнений рекомендуется смена опиоидного анальгетика на другой в эквианальгетической дозе [13, 16, 33, 36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: побочные эффекты, возникающие при приеме опиоидных анальгетиков, необходимо лечить, а проведение обезболивания не останавливать.

При невозможности купирования побочных эффектов следует произвести ротацию опиоидных анальгетиков или уменьшить дозу обезболивающего препарата до максимально эффективной. При смене опиоидных анальгетиков или пути их введения необходимо использовать эквианальгетические соотношения доз (Таблица 2). Рассчитанную дозу нового препарата следует снизить на 30 - 50%, а затем, при отсутствии неблагоприятных эффектов, постепенно повышать до необходимой.

- Рекомендуется проводить отмену опиоидных анальгетиков путем медленного снижения дозы для профилактики синдрома отмены [13, 34 - 37].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).