Приложение N 3. Акт по результатам осмотра поставки товара (выполнения работ, оказания услуг) (рекомендуемый образец)

_______________________ "__" ___________ 201_ г.

(место составления)

Акт по результатам осмотра поставки товара

(выполнения работ, оказания услуг) <1>

___________________________________________________________________________

(наименование объекта осмотра)

Настоящий акт подтверждает, что по месту проведения осмотра по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается фактический адрес нахождения проведения осмотра)

Группой ответственных сотрудников в составе

___________________________________________________________________________

(указывается должность и Ф.И.О. сотрудников, ответственных

за проведение осмотра)

В присутствии заказчика (уполномоченного представителя заказчика)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются номер, дата доверенности либо иного документа,

подтверждающего право представления интересов заказчика, Ф.И.О.

и должность уполномоченного представителя заказчика/осуществляется

запись об отсутствии заказчика)

в период с "__" ________________ 201_ г. по "__" __________________ 201_ г.

проведен осмотр:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается номер, дата Договора, на основании которого предоставляются

целевые средства, наименование и реквизиты документов о приемке товаров,

работ, услуг на основании которых осуществлен осмотр предмета осмотра)

В результате проведенного осмотра выявлены факты несоответствия

информации, содержащейся в документах о приемке товаров, работ, услуг, либо

количество поставленных товаров (выполненных работ, оказанных услуг) не

соответствуют условиям, предусмотренным Договором, а именно:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается информация о выявленных фактах несоответствия)

Приложение:

1. Материалы фото - видеосъемки результатов

осмотра на ___ л. в ___ экз.

2. Результаты измерений на ___ л. в ___ экз.

_________________________________ _________________________ _____________

(Должность руководителя группы (Ф.И.О.) (подпись)

ответственных сотрудников

(ответственного сотрудника)

"__" ___________ 20__ г.

"Ознакомлен"

_________________________________ _________________________ _____________

(Должность руководителя заказчика (Ф.И.О.) (подпись)

(уполномоченного лица заказчика))

"__" ___________ 20__ г.

Один экземпляр Акта получен:

_________________________________ _________________________ _____________

(Должность руководителя заказчика (Ф.И.О.) (подпись)

(уполномоченного лица заказчика)

"__" ___________ 20__ г.

От ознакомления с настоящим Актом под роспись (получения экземпляра Акта)

отказался <2>

_________________________________ _________________________ _____________

(Должность руководителя группы (Ф.И.О.) (подпись)

ответственных сотрудников

(ответственного сотрудника)

"__" ___________ 20__ г.

Акт составлен в отсутствие заказчика

(уполномоченного представителя заказчика) по месту проведения осмотра

_________________________________ _________________________ _____________

(Должность руководителя группы (Ф.И.О.) (подпись)

ответственных сотрудников

(ответственного сотрудника)

"__" ___________ 20__ г.