3.4.8 Деменция

Деменция является одной из основных причин зависимости от посторонней помощи и снижения качества жизни людей во всем мире. Наиболее частой причиной деменции у пациентов с СА является болезнь Альцгеймера. Учитывая особенности кодирования болезни Альцгеймера в МКБ-10, диагноз может быть установлен как врачом-психиатром, так и врачом-неврологом или врачом-гериатром (Приложение Г26). Лечение пациентов с синдромом СА, страдающих деменцией, включает тесный контакт с родственниками пациента и ухаживающими лицами, учет возможного развития эмоциональных и поведенческих нарушений, высокую распространенность других ГС - мальнутриции и дисфагии, пролежней, делирия, социальной изоляции и жестокого обращения. Ведение таких пациентов должно включать фармакотерапию деменции, коррекцию поведенческих и психических проявлений деменции, решение вопросов безопасности пациента, обеспечение ухода.

- При развитии деменции пациентам пожилого и старческого возраста со старческой астенией рекомендовано длительное лечение с назначением антидементной терапии с целью замедления прогрессирования деменции и максимально возможного сохранения способности к самообслуживанию под динамическим наблюдением врача-невролога в кабинете нарушений памяти и/или врача-психиатра [168, 169].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2)

- Для лечения деменции пациентам со старческой астенией рекомендовано назначения антагониста глутаматных NMDA-рецепторов (мемантина**) или ингибиторов ацетилхолинэстеразы (донепезила, ривастигмина**, галантамина**) [173 - 177].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: начальная доза мемантина** составляет 5 мг/сутки с постепенным увеличением каждую неделю на 5 мг до среднетерапевтической суточной дозировки 20 мг, при прогрессировании нарушений возможно назначение максимальной дозировки 30 мг. Донепезил** назначается в начальной дозе 5 мг/сутки в течение 4 недель, после достижения клинического эффекта доза увеличивается до 10 мг/сутки, Ривастигмин назначается в виде пластыря в дозировке 4,6 мг на 1 месяц, далее 9,5 мг, при необходимости возможно назначение максимальной дозировки 13,3 мг. Галантамин** назначают, начиная с 8 мг в сутки в течение 4-х недель, далее по 16 мг/сутки, при прогрессировании нарушений возможно назначение максимальной дозировки 24 мг в сутки.

Имеются данные об эффективности комбинированной терапии (сочетанный прием мемантина и ингибиторов ацетилхолинэстеразы) по сравнению с монотерапией. Считается, что при этом увеличивается эффективность, временно улучшаются когнитивные функции, повседневная активность и снижается выраженность поведенческих нарушений, возбуждения и агрессии. Целесообразно назначать комбинированную терапию при уменьшении эффективности монотерапии, а также при умеренной и тяжелой деменции.

- При наличии агрессивности, ажитации у пациентов со старческой астенией и деменцией рекомендовано использовать атипичные нейролептики в минимальных терапевтических дозировках [17, 172, 178].

Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Деменция часто ассоциирована с поведенческими психологическими расстройствами. Может быть использован кветиапин** (начальная доза 6,25 мг в сутки с повышением максимально до 50 мг/сутки). Нейролептики за счет антихолинэстеразного эффекта могут ухудшать когнитивные функции.

- При появлении у пациентов с деменцией психотических расстройств (бред, галлюцинации, делирий), агрессивного поведения, возбуждения, рекомендовано исключить присоединение острых или декомпенсацию хронических заболеваний, а также нежелательные эффекты медикаментозной терапии.

Уровень рекомендации GPP

Комментарии: Для коррекции поведенческих и психических нарушений в первую очередь рекомендовано применять немедикаментозные методы (регулярная физическая активность, ароматерапия, музыкальная терапия, терапия домашними животными, тактильные воздействия (массаж, прикосновения). Антипсихотические препараты следует использовать только при неэффективности максимальных доз препаратов базисной терапии и немедикаментозных мероприятий, а также когда исключены соматические причины развития психических симптомов или их связь с приемом медикаментов. Важно помнить о том, что высокая антихолинергическая нагрузка может усугублять имеющиеся когнитивные нарушения. Проводимую лекарственную терапию у пациентов с деменцией следует оценивать с помощью шкалы антихолинергической нагрузки (Методические руководства МР103 "Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста"). Необходимой частью ведения пациентов с деменцией является проведение мероприятий, направленных на поддержку и обучение родственников и лиц, обеспечивающих уход за пациентом с деменцией.