2.2 Физикальное обследование

- При объективном физикальном обследовании рекомендовано активно выявление признаков ГМИ и сопутствующих осложнений. Наличие ГМИ должно предполагаться при выявлении:

- геморрагической сыпи, не исчезающей при надавливании,

- гипер-/гипотермии,

- увеличения времени капиллярного наполнения > 2 секунд,

- изменения цвета кожных покровов (мраморность, акроцианоз, диффузный цианоз),

- гипотермии дистальных отделов конечностей,

- изменения уровня сознания,

- менингеальных симптомов,

- гиперестезии,

- тахипноэ/диспноэ,

- тахикардии,

- снижения АД,

- снижения диуреза,

- повышении шокового индекса Альговера (норма: ЧСС/АД_{систолич.} = 0,54)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: в дебюте ГМИ может наблюдаться возбуждение, с последующим угнетением от сомноленции до глубокой комы. Степень нарушения сознания оценивается по шкале ком Глазго, где 15 баллов соответствует ясному сознанию, уровень 3 бала и менее - запредельной коме (Приложение Г10).

Определенную помощь в оценке тяжести состояния пациента представляет наличие/отсутствие клинических признаков системной воспалительной реакции (ССВР) с определением уровня артериального давления, частоты и качеством пульса, дыхания. Выявление 2-х и более признаков ССВР ассоциировано с высоким риском наличия тяжелой бактериальной (не только менингококковой) инфекции. Пороговые диагностические значения ССВР в зависимости от возраста представлены в Приложении Г4. [2, 5, 11, 15].

Наличие патологических видов дыхания выявляется при крайней тяжести течения ГМИ в случаях развития дислокационного синдрома на фоне ОГМ либо в терминальной стадии заболевания, осложненного рефрактерным септическим шоком.

Наиболее типична геморрагическая сыпь в виде неправильной формы элементов, плотных на ощупь, выступающих над уровнем кожи. Количество элементов сыпи самое различное - от единичных, до покрывающих сплошь всю поверхность тела. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней; реже - на лицевеках и склерах, и обычно при тяжелых формах болезни. Розеолезные и розеолезно-папулезные элементы предшествующей rach-сыпи (наблюдающиеся в 50 - 80% случаев ГМИ) быстро исчезают, не оставляя никаких следов в течение 1 - 2 суток с момента появления. Признаками нарушения микроциркуляции является бледность, синюшность, мраморный рисунок кожных покровов, гипотермия дистальных отделов конечностей. [2, 9, 14, 15]

В первые часы от начала заболевания менингеальные симптомы могут быть отрицательные даже при смешанных формах и изолированном ММ, максимальная выраженность менингиальных симптомов отмечается на 2 - 3 сутки. Для младенцев характерна диссоциация менингеальных симптомов; для первого года жизни наиболее информативными симптомами являются - стойкое выбухание и усиленная пульсация большого родничка и ригидность затылочных мышц. [2, 8, 9, 11].