2.4. Инструментальная диагностика

- Рекомендовано проведение обзорной рентгенографии органов грудной клетки (ОГК) именно в двух проекциях [7, 9, 15, 19, 20, 23, 26, 40, 50, 63].

Уровень убедительности A (уровень достоверности - 1+)

Комментарии: Диагноз "пневмокониоз" основывается на наличии типичных рентгенологических изменений, поэтому обзорная рентгенография органов грудной клетки (ОГК) для работников пылевых профессий является первоочередным диагностическим тестом при проведении ПМО. Обзорная рентгенография ОГК для целей диагностики пневмокониоза менее чувствительна по сравнению с КТВР. При проведении рентгенографии органов грудной клетки у больных пневмокониозом на снимках обнаруживаются малые округлые или линейной формы низкой плотности затенения, расположенные преимущественно в латеральных отделах легких. При пневмокониозе патологический процесс охватывает легочные поля постепенно. Скорость развития изменений в большинстве клинических случаев достаточно низкая: об ускоренном варианте течения пневмокониоза, как это было сказано выше, принято говорить при изменении субкатегории профузии на одну единицу в течение 5 и менее лет.

В выраженных случаях тени могут сливаться и образовывать крупные затенения (узлы). При массивном фиброзе, например, при формировании узлов крупного размера, можно наблюдать изменение архитектоники легких и деформацию тени сердца. Можно наблюдать тонкий слой кальцификации лимфатических узлов средостения по периферии ("симптом яичной скорлупы"), однако в некоторых случаях обызвествление лимфатических узлов может носить точечный, линейный, глыбчатый или массивный характер.

- Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) в следующих случаях:

- всем лицам, работающим в условиях воздействия АПФД, со стажем работы от 10 лет 1 раз в 5 лет;

- оценка изменений в паренхиме легких в динамике у пациентов с установленным диагнозом;

- первичная диагностики узловых форм у пациентов с узелковым силикозом;

- всем пациентам с подозрением/установленным диагнозом в условиях профцентра;

- если степень выраженности одышки у пациента не может быть объяснена рентгенологическими изменениями или результатами спирометрии [21, 60, 64, 67].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++)

Комментарии: в связи с высокой стоимостью ВРКТ ОГК обычно не применяется при обследовании бессимптомных лиц, если данные рентгенографии ОГК и легочной функции являются нормальными, однако она должна быть использована у всех лиц с подозрением на пневмокониоз, а также для адекватной оценки изменений в паренхиме легких в динамике у пациентов с уже установленным диагнозом. КТ должна выполняться в стандартном спиральном режиме сканирования с толщиной среза не более 5 мм, обязательно дополненная протоколом высокого разрешения. При выполнении исследования на мультиспиральном компьютерном томографе возможно совмещение этих двух протоколов. Однако следует учитывать, что КТВР - это прежде всего тонкие срезы, с величиной коллимации 1 - 2 мм, а также использование алгоритма высокого пространственного разрешения, что непременно ведет за собой определенные технические характеристики: значение силы тока на трубке 170 - 240 мА при напряжении 140 кВ, или более 250 мА при напряжении 120 кВ.

- В случае отсутствия типичных рентгенологических изменений на фоне патологии, обнаруживаемой при рентгенографии ОГК или КТ в высокоразрешающем режиме (ВРКТ), либо при наличии морфологических изменений на фоне отсутствия типичной рентгеновской картины врачу настоятельно рекомендовано продолжение диагностического поиска и исключение других интерстициальных заболеваний легких [6, 10, 11, 27, 31, 51, 54, 65].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++)

Комментарии: количество интерстициальных заболеваний легких чрезвычайно велико, а работа в пылевой профессии отнюдь не означает обязательности развития у пациента именно пневмокониоза.

- Для идентификации нарушений вентиляционной способности легких, определения степени тяжести и выбора тактики лечения рекомендовано проведение спирометрии [4, 5, 7, 8, 11, 30, 41, 59].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2++)

Комментарии: Спирометрия является самым простым и распространенным функционально-диагностическим методом, который позволяет установить факт наличия либо отсутствия нарушений вентиляционной способности (но не нарушений газообмена), определить их тип - обструктивные или рестриктивные (см. Приложение Г2. Изменение показателей спирометрии, легочных объемов и диффузионной способности легких при рестриктивных и обструктивных нарушениях легочной функции) и степень тяжести выявленных нарушений, при условии хорошего качества и воспроизводимости исследования. Спирометрические изменения при пневмокониозе неспецифичны. Проведение спирометрии необходимо для определения степени тяжести и тактики лечения при пневмокониозе. Результаты спирометрии у больных пневмокониозами могут быть (и часто бывают) нормальными. Наиболее типичным, в случае развития нарушений вентиляционной способности легких, является выявление рестриктивных изменений. При наличии коморбидной бронхообструктивной патологии органов дыхания возможно также наличие у пациентов обструктивных или смешанных нарушений легочной функции.

- Рекомендовано определение наличия дыхательной недостаточности (ДН) у пациента с пневмокониозом, а также ее степени, т.к. она является принципиально важным моментом для выбора тактики лечения пациента [1, 4, 7, 43, 61].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств)

Комментарии: Современная классификация ДН по степени тяжести основана на газометрических показателях (табл. 1). При этом общепринятым является классическое определение ДН, данное в 1967 г. E.J.M.Campbell - это состояние, при котором парциальное давление кислорода (PaO₂) в артериальной крови менее 60 мм рт. ст., парциальное давление углекислого газа (PaCO₂) более 45 мм рт. ст., а сатурация кислорода - менее 90%.