Приложение В. Информация для пациентов
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
(стационар)
Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению
к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и
имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную,
реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или)
медицинских манипуляций (статья 2 Федерального закона "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации")
1. Я, _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина)
"__" _____________ г. рождения, зарегистрированный по адресу: ___________
___________________________________________________________________________
(адрес места жительства (пребывания) гражданина
либо его законного представителя)
даю информированное добровольное согласие на предстоящее медицинское
вмешательство в ...
наименование медицинского учреждения
2. В доступной для меня форме мне разъяснены возможные методы и варианты
предстоящих медицинских вмешательств, их последствия, необходимость, цель и
ожидаемые результаты предстоящего обследования, диагностики и/или лечения,
в том числе вероятность развития осложнений, а также последствия отказа от
медицинского вмешательства.
3. Я проинформирован, что точно предсказать результат и исход медицинского
вмешательства невозможно. Я понимаю, что любое лечение или операция
сопряжены с риском для жизни и могут привести к временной или постоянной,
частичной или полной нетрудоспособности. Никакие гарантии относительно
результатов медицинского вмешательства не предоставляются.
4. Я понимаю, что в процессе диагностических, лечебных и иных вариантов
медицинских вмешательств могут возникнуть непредвиденные экстренные
обстоятельства и осложнения, при которых я буду не в состоянии дать
согласие на проведение необходимых экстренных действий (повторных операций
или процедур). В таких ситуациях ход медицинского вмешательства может быть
изменен врачами по их усмотрению.
5. Я знаю, что в целях максимальной эффективности предстоящего медицинского
вмешательства я обязан поставить врача в известность о всех проблемах,
связанных с моим здоровьем, наследственностью, в том числе об аллергических
проявлениях, индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов и
продуктов питания, а также о курении табака, употреблении алкоголя,
наркотических или токсических препаратов.
6. Я понимаю, что при проведении хирургического вмешательства возможна
потеря крови и может возникнуть необходимость в переливании донорской крови
или ее компонентов, на что я даю добровольное согласие. Я получил
разъяснения от лечащего врача о цели переливания крови или ее компонентов,
необходимости переливания, характере и особенностях процедуры, возможных
последствиях, в случае развития которых я согласен на проведение всех
нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при
отказе от переливания крови и ее компонентов.
7. Я согласен на запись моего лечебно-диагностического процесса на любые
информационные носители, с использованием любых технических средств, а
также на взятие у меня в диагностических и лечебных целях образцов
биологических материалов, в том числе клеток, тканей, биологических
жидкостей. Разрешаю хранение, использование, передачу третьим лицам или
публикацию указанных записей и образцов биологических материалов в
диагностических, лечебных, образовательных, научных целях, включая
проведение биомедицинских и (или) клинических исследований, при условии
сохранения конфиденциальности и неразглашения моих персональных данных. Я
понимаю, что не получу вознаграждения за использование образцов моих
биологических материалов и лечебно-диагностические данные и передаю их
исключительно в целях способствования научно-исследовательскому процессу.
8. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких
методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании
медицинской помощи или потребовать его (их) прекращения, мне также
разъяснены возможные последствия такого отказа.
9. В доступной для меня форме мне разъяснена возможность получения
бесплатной медицинской помощи соответствующих видов в рамках ежегодной
программы, в том числе территориальной, государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
10. Я разрешаю предоставлять информацию о моей болезни, прогнозе и лечении
только
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Я ознакомлен со всеми пунктами настоящего документа, они мне понятны, о
чем свидетельствует моя подпись ниже
Подпись ___________________ Дата __________________________________________
Разъяснения даны __________________________________________________________
(подпись, должность, ФИО медицинского работника)
При невозможности получения подписи пациента в связи с возрастом и/или
особенностями заболевания документ подписывают его законные представители
(родственники)
ФИО (полностью) ____________________________
Подпись ________________ Дата ______________
Родственные или иные отношения ________________
Подпись родственника (представителя) заверяем:
Лечащий врач _________________________
Заведующий отделением _________________________
[2] см. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей
Российского общества клинической онкологии 2015 г.,
http://www.rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/06.pdf
[3] В зависимости от морфологического диагноза и результатов операции,
согласно представленным алгоритмам лечения ПО ЦНС
[4] В зависимости от морфологического диагноза и результатов операции,
согласно представленным алгоритмам лечения ПО ЦНС
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2025 год
- МРОТ 2025
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2025 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей