Таблица 7. Выбор препаратов в схемах АРТ второго ряда

Наибольшие сложности возникают при составлении схем АРТ третьего и последующих рядов, когда выбор эффективных препаратов существенно ограничен. Оптимальный режим терапии выбирается с учетом индивидуальных особенностей, предшествующего опыта применения АРТ и теста на резистентность. У пациентов с множественной устойчивостью ВИЧ к антиретровирусным препаратам оптимальным выбором терапии является включение в схему АРТ препаратов новых классов (ингибиторы слияния, ингибиторы рецепторов CCR5).

Множественная резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам не изменяет цели и задачи АРТ.

- Рекомендуется, помимо АРТ, у пациентов с количеством CD4 < 350 клеток/мкл проводить первичную профилактику вторичных (оппортунистических) инфекций после исключения их наличия [2, 4 - 5, 9 - 11, 14 - 23].

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)

- Рекомендуется применение профилактических схем противотуберкулезных препаратов при числе CD4+ менее 350 клеток/мкл для первичной профилактики туберкулеза [2, 4 - 5, 9 - 11, 14 - 23].

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)

Комментарии: Первичная профилактика туберкулеза проводится согласно действующим нормативным документам (в настоящее время "Инструкция по химиопрофилактике туберкулеза у взрослых больных ВИЧ-инфекцией", утвержденная 14 марта 2016 года) [4]).

- Рекомендуется проводить первичную профилактику пневмоцистной пневмонии (ПЦП) и токсоплазмоза при числе CD4+ менее 200 клеток/мкл (менее 14%).

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)

Комментарии: профилактика проводится препаратом ко-тримоксазол** 800 + 160 мг/сут 3 раза в неделю либо 400 + 80 мг/сут ежедневно (до достижения CD4+ > 200 клеток/мкл и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 месяцев [2, 5, 9, 10, 11, 14 - 23].

- Рекомендуется проводить профилактику нетуберкулезных микобактериозов (M. avium complex, M. genavense, M. kansasii) при числе CD4+ менее 50 клеток/мкл [2, 5, 9 - 11, 14 - 23].

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)

Комментарии: профилактика проводится одной из следующих схем до достижения CD4 > 100 клеток/мкл и неопределяемой ВН ВИЧ более 3 месяцев [2, 5, 9, 10, 11, 14 - 23]:

азитромицин** 1200 - 1250 мг/нед;

кларитромицин** 2 * 500 мг/сут;

рифабутин** 300 мг/сут.

При приеме АРВП у пациентов может развиться непереносимость, проявления токсичности - ранней и отдаленной, а также межлекарственные взаимодействия, в связи с чем необходимо проводить регулярные осмотры и обследования пациентов с учетом сопутствующих патологии и терапии.

- Рекомендуется для оценки безопасности проводимой АРТ проводить плановые обследования (объем необходимых исследований представлен в разделе 5. Профилактика и диспансерное наблюдение) [2, 5, 9 - 11, 14 - 23].

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)

Комментарии: При возникновении нежелательных явлений (любые отклонения от нормы в состоянии пациента, включая лабораторные) следует провести внеплановые обследования с целью уточнения их связи с течением ВИЧ-инфекции и проводимой терапией.

- Рекомендуется при развитии непереносимости какого-либо из АРВП провести корригирующие мероприятия, а при отсутствии эффекта произвести его замену в соответствии со спектром побочных явлений [2, 5, 9 - 11, 14 - 23] (см. Приложение Г5).

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)

Комментарии: При возникновении нежелательных явлений легкой и умеренной степени необходимо продолжить АРТ под наблюдением, назначить симптоматическое лечение. При длительном персистировании умеренных или развитии тяжелых побочных явлений следует отменить АРТ, провести лечение побочного явления и решить вопрос о замене препарата, вызвавшего побочное действие. Продолжение АРТ на фоне развившихся тяжелых нежелательных явлений может угрожать жизни пациента.

- Не рекомендуется снижать терапевтические дозы препаратов за исключением случаев, оговоренных в рекомендациях [2, 5, 9 - 11, 14 - 23].

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)

- Рекомендуется для профилактики формирования резистентного штамма ВИЧ при отмене ННИОТ использовать поэтапный подход, предусматривающий продление курса НИОТ на две или три недели (битерапия); в качестве альтернативного варианта можно ННИОТ заменить на ИП/r за месяц до одномоментной отмены всей схемы АРТ [2, 5, 9 - 11, 14 - 23].

Сильная рекомендация (высокий уровень достоверности)

Комментарии: После прекращения приема ННИОТ его молекулы длительно выводятся из организма (до 4 недель), создавая концентрации в зоне низкого селективного давления, что благоприятствует формированию устойчивости ВИЧ ко всей группе ННИОТ (перекрестная резистентность). Учитывая данную особенность препаратов из группы ННИОТ, при необходимости прервать их прием (например, в связи с развитием побочных эффектов, невозможностью сформировать достаточный уровень приверженности к данной схеме) следует отменить ННИОТ и продолжить НИОТ во избежание формирования устойчивости к ННИОТ.

Изменение эффективной (неопределяемая вирусная нагрузка на фоне высоких показателей CD4 и отсутствия клинической манифестации) и хорошо переносимой АРТ, схема которой составлена с допустимым сочетанием препаратов и не противоречит клиническим рекомендациям, проводится в рамках оптимизации АРТ, показаниями для которой являются:

- большая лекарственная нагрузка (с целью снижения количества таблеток и кратности приема);

- прием препаратов с высокой долговременной токсичностью;

- изменения (в том числе вероятные) состояния пациента, требующие коррекции терапии (беременность, пожилой возраст и др.);

- появление заболеваний, на течение или лечение которых может неблагоприятно влиять проводимая АРТ;

- возможность назначить более экономичный режим АРТ;

- желание пациента получать более простой режим АРТ.

В настоящее время для оптимизации АРТ применяют 2 подхода:

- замена отдельных препаратов в схеме (в пределах одного класса или со сменой класса);

- переход на редуцированную схему.

В случае замены отдельных препаратов в схеме следует учитывать предшествующий вирусологический анамнез (вирусологическая неэффективность, резистентность в прошлом) и при необходимости проводить тест на резистентность ВИЧ к антиретровирусным препаратам.

Возможным вариантом оптимизации АРТ является ее упрощение путем уменьшения количества активных препаратов в схеме терапии (редуцированные схемы АРТ). АРТ может проводиться в виде битерапии - ИП/r + 3TC.

- Рекомендуется в качестве редуцированной схемы АРТ в рамках оптимизации лечения использовать битерапию: ATV**/r** + 3TC**, DRV**/r** + 3TC**, LPV/r** + 3TC** [3, 10, 11, 14 - 23].

Слабая рекомендация (высокий уровень достоверности)

Комментарии: Редуцированные схемы в большей степени показаны для пациентов с непереносимостью НИОТ. Условием назначения редуцированных схем является наличие у пациента совокупности факторов:

- неопределяемый уровень ВН в течение не менее 6 месяцев;

- CD4⁺-лимфоциты > 500 клеток/мкл;

- отсутствие клинических проявлений вторичных заболеваний в течение последних 6 месяцев;

- отсутствие резистентности к ИП, множественной резистентности;

- отсутствие хронического вирусного гепатита B;

- отсутствие беременности.