3.2.1 Первая линия терапии
Целью терапии является достижение полной ремиссии, в т.ч. молекулярной, что соотносится с длительными БСВ и ОВ.
- Рекомендуется проведение индукционной терапии с использованием высоких доз цитарабина.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).
Комментарии: Принимая во внимание медиану возраста больных старше 50 лет, необходимость в проведении 6 - 8 циклов терапии длительностью 21 - 28 дней, высокодозные режимы чередуются (альтернируются) с CHOP-подобными схемами: R-HyperCVAD/R-HMA, R-MaxiCHOP/R-HD-AraC, R-CHOP/R-DHAP. Однако, принимая во внимание отсутствие значимой эффективности курсов HyperCVAD и MaxiCHOP над курсом CHOP в терапии ЛКМ, а также превышающую токсичность над эффективностью метотрексата, схемой выбора в терапии молодых и соматически сохранных пациентов может служить R-CHOP/R-HAD (6 - 8 курсов, в зависимости от времени достижения ремиссии). [38, 43]
При высоком риске развития синдрома лизиса опухоли, особенно при гиперлейкоцитозе более 50,0 x 109/л, возможно исключение из первого курса терапии ритуксимаба или проведение предфазы циклофосфамидом** и дексаметазоном**. Ряд европейских исследователей придерживаются схем индукционной терапии, включающих средние дозы цитарабина** в комбинации с цисплатином** (R-CHOP/R-DHAP). Однако снижение дозы в индукционной терапии нивелируются добавлением цитарабина** к тотальному облучению тела (ТОТ) во время предтранслплантационного кондиционирования. К настоящему времени большинство исследователей склоняется к исключению из схем ПХТ высокодозного метотрексата** из-за его высокой токсичности и отсутствия значимой эффективности.
- Рекомендуется при достижении ЧР или ПР выполняется сбор аутологичных стволовых кроветворных клеток с очисткой трансплантата in vivo от возможной контаминации CD20+ клетками ритуксимабом**. [46]
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).
В качестве кондиционирования (высокодозной консолидации) при ЛКМ в используются ТОТ в дозе 12 - 14 Гр со снижением дозы над легкими до 8 Гр в комбинации с цитостатическими препаратами (циклофосфамид**, этопозид**, мелфалан**, цитарабин**) или высокодозные схемы ПХТ, например, BEAM. [21, 46, 61]
Рандомизированных исследований различных режимов кондиционирования не существует. При анализе регистра EBMT (Европейского общества трансплантации костного мозга) преимущество ТОТ продемонстрировано только у пациентов с частичной ремиссией заболевания. При достижении полной ремиссии лучшей эффективностью и безопасностью обладает кондиционирование по схеме BEAM +/- R. В реальной клинической практике в России тотальное облучение тела на сегодняшний день практически не используется. В связи с нерегулярностью поставок кармустина** в режиме кондиционирования возможно использование ломустина** или бендамустина** 140 - 200 мг/м2 однократно. [43]
Необходимость в применении поддерживающей терапии ритуксимабом** после выполнения интенсивной индукционной терапии и аутоТГСК на сегодняшний день не определена. [28] В рандомизированном исследовании Le Gouill с соавт. в группе больных, получавших поддерживающую терапию ритуксимабом** после аутоТГСК, отмечено статистически достоверное улучшение БСВ по сравнению с больными без поддерживающей терапии. Однако при анализе ОВ в обеих группах различий при медиане наблюдения 2 года не получено. Кроме того, длительное использование антиCD20 антител после интенсивной индукционной терапии приводит к необходимости массивной заместительной терапии иммуноглобулинами.
- Рекомендуется контрольные обследования в течение первого года после аутоТГСК выполняются каждые 3 месяца и включают КТ (при необходимости УЗИ), желателен контроль минимальной остаточной болезни в костном мозге.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).
Комментарии: молекулярный рецидив может быть купирован монотерапией ритуксимабом**. Эндоскопические методы исследования, особенно фиброколоноскопию, целесообразно выполнять у больных с вовлечением ЖКТ 1 раз в 6 месяцев. Большинство рецидивов возникают в течение первых трех лет после аутоТГСК. Динамическое наблюдение после аутоТГСК проводится не менее 5 лет с интервалом 3 - 6 месяцев.
Сочетание высокого риска, определяемого по шкале MIPIb, гиперлейкоцитоза более 40 - 50 x 109/л и бластоидного варианта является фактором крайне неблагоприятного прогноза, даже при выполнении интенсивной индукционной терапии и аутоТГСК. Это делает возможным рассмотрения вопроса о выполнении трансплантации аллогенного костного мозга в первой ремиссии болезни ("тандемная" трансплантация). [61]
- Рекомендуется выполнять люмбальную пункцию у больных с бластоидным вариантом заболевания и наличием опухолевого гиперлейкоцитоза.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1++).
Комментарии: Четких рекомендаций по профилактике нейролейкемии нет
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей