3.2 Хирургическое лечение

Тактика ведения пациенток и выбор метода лечения зависят от локализации и формы кровоизлияния и источника его возникновения, а также тяжести состояния больной. Показания к хирургическому лечению беременных с САК определяют на основании клинических рекомендаций по лечению больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга.

- При геморрагическом инсульте на фоне преэклампсии и эклампсии настоятельно рекомендовано неотложное прерывание беременности на любом сроке (стандарт).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

Комментарии: Дальнейшее лечение пациентки проводят согласно клиническим рекомендациям по хирургическому лечению гипертензивных внутримозговых гематом.

- При кровоизлиянии в результате разрыва АА рекомендовано проведение неотложного нейрохирургического вмешательства, направленного на выключение аневризмы из кровотока (стандарт), которое может быть выполнено с сохранением беременности (опция).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарии: При кровоизлиянии в результате разрыва АА лечебная стратегия определяется риском повторного разрыва аневризмы (рекомендация).

- При САК из аневризм головного мозга рекомендовано решение вопроса о пролонгировании беременности либо преждевременном родоразрешении принимать на основании информированного согласия пациентки, либо ее законных представителей.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a)

Комментарии: Наличие САК из аневризм головного мозга не является показанием для прерывания беременности.

С учетом беременности существует ряд особенностей в лечении данной категории пациенток:

- Рекомендовано поддержание адекватного маточно-плацентарного кровотока и оксигенации плода, в связи с чем, недопустимы гипоксия, артериальная гипотензия, гипокарбия и ацидоз у беременной (рекомендации) [1, 4, 14];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

- Рекомендовано на сроке более 20 недель беременности до, во время и после нейрохирургического вмешательства кардиографическое мониторирование плода (рекомендации) [1, 4, 36, 61];

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

- Рекомендовано при возникновении угрозы прерывания беременности проведение специфического лечения (рекомендации);

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

- Рекомендовано терапия в остром периоде САК, направленная на профилактику и лечение вторичных ишемических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарии: терапия в остром периоде САК, направленная на профилактику и лечение вторичных ишемических осложнений сходна с таковой при фетоплацентарной недостаточности и не ведет к ухудшению состояния плода и беременной женщины (опция)

- Рекомендовано при выборе эндоваскулярного метода лечения стремиться к уменьшению облучения плода и использовать средства радиационной защиты на область живота и таза (рекомендация) [6, 25, 35, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).

- При госпитализации беременной пациентки в третьем триместре беременности, с кровоизлиянием из АВМ и наличием клиники компрессионно-дислокационного синдрома настоятельно рекомендовано экстренное родоразрешение и удаление внутричерепной гематомы с возможной предварительной эмболизацией АВМ (опция).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарии: При внутричерепном кровоизлиянии из АВМ тяжесть состояния пациентки будет обусловлена характером кровоизлияния. С учетом того, что, кровоизлияния из АВМ встречаются, как правило, в конце третьего триместра и во время родов, то пролонгирование беременности не имеет основополагающего значения.

- При развитии кровоизлияния из АВМ в первом и втором триместре беременности рекомендовано оказание нейрохирургической помощи на фоне пролонгирования беременности при отсутствии акушерских показаний для прерывания беременности и на основании добровольного информированного согласия пациентки или ее законных представителей.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b)

Комментарии: При отсутствии масс-эффекта и стабильном состоянии пациентки с кровоизлиянием из АВМ возможно консервативное ведение с последующим родоразрешением на 37 - 38 неделе с исключением потужного периода (опция).

- После операции рекомендовано круглосуточное наблюдение пациентки в отделении нейрореанимации (рекомендация).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

- При пролонгировании беременности рекомендовано динамическое наблюдение за состоянием пациентки и плода врачами-акушерами - гинекологами с применением УЗИ и кардиографическое мониторирование плода (рекомендации).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

- В течение 1 - 2 суток после проведения открытой операции рекомендовано выполнение контрольной КТ головного мозга (опция).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано для оценки исхода инсульта использовать шкалу исходов Глазго и J.Rankin (определение уровня независимости больного) [46].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2a).