Таблица П1 - Уровни убедительности рекомендаций

Наряду с этим, в тексте рекомендаций использованы понятия:

Стандарт - общепризнанные принципы диагностики и лечения, которые могут рассматриваться в качестве обязательной лечебной тактики (эффективность подтверждена несколькими рандомизированными исследованиями, мета-анализами или когортными клиническими исследованиями).

Рекомендация - лечебные и диагностические мероприятия, рекомендованные к использованию большинством экспертов по данным вопросам. Могут рассматриваться как варианты выбора лечения в конкретных клинических ситуациях (эффективность подтверждена отдельными рандомизированными исследованиями или когортными клиническими исследованиями).

Опция - лечебные или диагностические мероприятия, которые могут быть полезны (эффективность подтверждена мнением отдельных экспертов, в отдельных клинических ситуациях).

Не рекомендуется - лечебные и диагностические мероприятия, не имеющие положительного эффекта или могущие принести вред (любой уровень подтверждения).

Согласно существующей акушерской практике и приказу Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 N 736 "Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности", острое нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) со снижением бодрствования до сопора и комы и нарушением витальных функций (дыхания, сердечно-сосудистой деятельности) является абсолютным показанием к прерыванию беременности на любом сроке. Кроме того, наличие аневризмы магистральных артерий (мозговых, почечных, подвздошных, селезеночной и др.), в том числе после хирургического лечения, также является показанием к прерыванию беременности. Согласно этому документу, пролонгирование беременности у пациентки с аневризмой, даже оперированной ранее, невозможно, поэтому при аневризматическом САК первым этапом показано неотложное прерывание беременности, вторым этапом - лечение кровоизлияния, в том числе хирургическое.

В 2012 года Российская Федерация подписала конвенцию ООН, согласно которой акушеры-гинекологи обязаны реанимировать 500 граммовых новорожденных, появившихся позже 21 недели беременности. Однако гестационный возраст непосредственно влияет на жизнеспособность плода и степень инвалидизации ребенка. Так, при рождении младенца на 22 неделе беременности, даже при успешной реанимации, вероятность грубой инвалидизации достигает 99 - 100%. С каждой последующей неделей внутриутробной жизни риск инвалидизации ребенка прогрессивно снижается, достигая 25% при сроке 26 недель, 5 - 7% - при сроке 28 недель, 0,02 - 0,03% - после 37 недели беременности. Очевидно, что максимальные усилия врачей и системы здравоохранения должны быть направлены на пролонгирование беременности.

Первая публикация об аневризматическом САК датирована 1947 годом [57]. Сообщения об открытом хирургическом лечении патологии сосудов головного мозга у беременных пациенток, в том числе в остром периоде кровоизлияния появляются в мировой литературе с 1975 года [13, 17, 19, 22, 32, 38, 53, 67], об использовании эндоваскулярных методов диагностики и лечения - с 2000 года [18, 44]. Согласно ряду исследований, беременным пациенткам возможно проведение компьютерной томографии (КТ), КТ - ангиографии, и эндоваскулярных процедур при соблюдении соответствующих протоколов, ввиду минимального риска тератогенного эффекта для плода [6, 15, 18, 25, 34, 45, 48, 60, 65]. В течение последних десятилетий многие авторы предлагают при кровоизлияниях из АА и АВМ проводить хирургическое и консервативное лечения с пролонгированием беременности [6, 13, 29, 30, 24, 31, 36, 39, 50, 59, 62, 68]. Прерывать беременность рекомендуется только на основании акушерских показаний. В случае разрыва АА лечение беременной пациентки должно проводится также, как и у небеременной пациентки [19, 39, 43, 51, 58, 63, 68]. После клипирования аневризмы возможно пролонгирование беременности до срока запланированных родов [30, 36, 45, 48, 50, 62]. Предпочтение отдают родоразрешению через естественные родовые пути. Кесарево сечение применяют при тяжелом состоянии матери (угнетение бодрствования до комы), если аневризма диагностирована во время родов или временной интервал между нейрохирургическим вмешательством и родами составляет менее 8 суток [12, 16, 26, 28, 39]. Учитывая отсутствие рандомизированных исследований, касающихся лечения нетравматических внутричерепных кровоизлияний у беременных, стандарты оказания медицинской помощи данной категории пациенток отсутствуют.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые 5 лет.