Приложение N 2. Выписка о присвоенной (об изменении ранее присвоенной) деятельности и (или) используемому объекту категории риска (Рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

Выписка

о присвоенной (об изменении ранее присвоенной) деятельности

и (или) используемому объекту категории риска

___________________________________________________________________________

в области гражданской обороны, в области защиты населения

и территорий от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного

характера, в области пожарной безопасности (нужное указать)

"__" _________ ____ г. N __________________________________________

(число) (месяц) (год) Реквизиты решения уполномоченного

должностного лица о присвоении (об изменении

ранее присвоенной) категории риска

Сведения о присвоенной (об изменении ранее присвоенной) деятельности и

(или) используемому объекту категории риска _______________________________

(категория риска)

наименование объекта (вида деятельности) ______________________________

адрес места нахождения объекта или адрес места осуществления

деятельности (при наличии): _______________________________________________

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица ________________

адрес места нахождения юридического лица или индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (физического

лица) _____________________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер ________________________

идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

сведения, использованные при отнесении деятельности и (или)

используемых объектов к определенной категориям риска _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)

уполномоченного должностного лица) (подпись)