Приложение N 1. Заявление о предоставлении информации о присвоенной (об изменении ранее присвоенной) деятельности или используемому объекту категории риска (Форма)

___________________________________________________________________________

Наименование территориального органа МЧС России

Заявление

о предоставлении информации о присвоенной (об изменении ранее

присвоенной) деятельности или используемому объекту категории риска

___________________________________________________________________________

в области гражданской обороны, в области защиты населения и территорий

от чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера,

в области пожарной безопасности (нужное указать)

Прошу предоставить выписку ____________________________________________

о присвоенной (об изменении ранее

присвоенной) деятельности или используемому

объекту категории риска (нужное указать)

Сведения об объекте (деятельности):

наименование объекта или вида деятельности ____________________________

адрес места нахождения объекта или адрес места осуществления

деятельности (при наличии) ________________________________________________

Сведения о заявителе:

полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при

наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица ________________

адрес места нахождения юридического лица или индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (физического

лица) _____________________________________________________________________

почтовый адрес, номер контактного телефона и адрес электронной почты

(при наличии) _____________________________________________________________

основной государственный регистрационный номер (за исключением

физического лица) _________________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика _____________________________

вид государственного надзора __________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество

уполномоченного должностного лица) <*> (подпись)

_______________________________________________________________________

<*> (наименование юридического лица, должность, фамилия, имя и отчество

(при наличии) уполномоченного лица (при обращении юридического

лица)/фамилия, имя, отчество (при наличии), вид, серия, номер, дата выдачи

документа, удостоверяющего личность (при обращении индивидуального

предпринимателя или физического лица).