Приложение N 1. Типовая форма акта о проведении контрольной закупки товаров (работ, услуг)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека)

________________________ "__" ____________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

_________________________

(время составления акта)

ТИПОВАЯ ФОРМА АКТА

О ПРОВЕДЕНИИ КОНТРОЛЬНОЙ ЗАКУПКИ ТОВАРОВ (РАБОТ, УСЛУГ)

N __________

1. По адресу: _____________________________________________________________

(место проведения контрольной закупки)

___________________________________________________________________________

2. На основании: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) о проведении контрольной закупки)

проведена контрольная закупка в отношении: ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)

индивидуального предпринимателя, место нахождения юридического лица,

место осуществления деятельности индивидуального предпринимателя

и (или) место фактического осуществления их деятельности,

где непосредственно была проведена контрольная закупка)

3. Дата проведения и время завершения контрольной закупки:

"__" ____________ 20__ г. __ час __ мин

4. С приказом (распоряжением) о проведении контрольной закупки

ознакомлен(а)/отказался и копию приказа (распоряжение) о проведении

контрольной закупки получил(а)/отказался:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель

либо его представитель, с указанием фамилии, имени, отчества

(при наличии), даты и времени ознакомления, подписи; в случае отказа

указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного

лица или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора,

проводивших контрольную закупку, подпись(си)

5. В ходе контрольной закупки осуществлена закупка товаров (работ, услуг):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сведения о товарах (работах, услугах), приобретенных в ходе

контрольной закупки)

6. По результатам контрольной закупки следующие товары направляются на

проведение исследований (испытаний) экспертам и (или) экспертным

организациям <1>:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6.1. Приобретение (отбор) товаров в целях их последующих исследований

(испытаний) осуществляется в соответствии с: ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются реквизиты соответствующего документа по стандартизации)

6.2. Температура хранения в месте проведения контрольной закупки (отбора):

___________________________________________________________________________

(указывается в случае приобретения (отбора) в целях последующих

исследований (испытаний) пищевой продукции)

7. По результатам контрольной закупки следующие товары (работы, услуги)

возвращаются юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю (за

исключением случаев приобретения товаров в целях их последующих

исследований (испытаний), утраты в результате проведения контрольной

закупки приобретенным товаром (в частности, пищевой продукцией)

потребительских свойств), а также случаев изъятия или ареста товаров в

рамках применения мер обеспечения производства по делу об административном

правонарушении или изъятия товаров в иных случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сведения о товарах, приобретенных в ходе контрольной закупки,

возвращаемых юридическому лицу, индивидуальному предпринимателю

с подписью о получении)

8. Возврат наличных денежных средств должностному лицу территориального

органа Роспотребнадзора, которое проводило контрольную закупку, и (или)

принятие работниками (представителями) юридического лица или индивидуальным

предпринимателем или его работниками (представителями) необходимых действий

по возврату денежных средств, перечисленных в ходе контрольной закупки

путем безналичных расчетов, на счет, с которого производилась оплата товара

(работы, услуги) при контрольной закупке (за исключением расходов в связи с

проведением работ или оказанием услуг в рамках контрольной закупки):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сведения о возврате наличных денежных средств или о принятии необходимых

действий по возврату денежных средств либо об отказе в совершении

данных действий с подписью должностного лица территориального

органа Роспотребнадзора)

9. Должностное лицо(а), проводившие контрольную закупку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица

или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора,

проводивших контрольную закупку)

10. При проведении контрольной закупки присутствовали свидетели (в случае

их наличия):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес места жительства/места

регистрации свидетелей, присутствовавших при проведении

контрольной закупки)

11. При проведении контрольной закупки применялись:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сведения о применении фото- и киносъемки, видеозаписи, иных

установленных способов фиксации (в случае их применения)

12. Сведения о способах приобретения товаров (работ, услуг):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(способы, применяемые потребителями при приобретении товаров

(работ, услуг) и совершении соответствующих сделок с юридическими

лицами и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими

продажу товаров, выполнение работ и оказание услуг потребителям)

13. Сведения о способах оплаты товаров (работ, услуг) (об используемом

способе наличным/безналичным расчетом, а также о способе идентификации

средства платежа):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(сведения о способах оплаты товаров; при применении безналичной формы

оплаты указываются сведения о способе безналичного расчета

и реквизиты средства платежа)

14. Сведения о выявленных нарушениях обязательных требований (об их

отсутствии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются сведения о выявленных нарушениях при проведении контрольной

закупки товаров (работ, услуг) с указанием положений актов, нарушения

которых установлены, либо об отсутствии нарушений)

15. Перечень документов, прилагаемых к акту о проведении контрольной

закупки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(документы, подтверждающие факт приобретения товаров (работ, услуг),

включая кассовые чеки и приравненные к ним бланки строгой отчетности,

и иные документы)

16. Подпись (подписи) должностного лица (должностных лиц), проводившего

(проводивших) контрольную закупку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Подписи свидетелей, присутствовавших при проведении контрольной закупки

(в случае их наличия):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

18. Подпись (подписи) представителя(ей) юридического лица или

индивидуального предпринимателя либо его представителя(ей):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель

либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества

(при наличии), даты и времени подписания, подписи)

18.1. Сведения об отказе в совершении подписи акта о проведении контрольной

закупки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц) территориального органа

Роспотребнадзора, проводившего контрольную закупку)

19. Экземпляр акта о проведении контрольной закупки получил(а):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(представитель юридического лица или индивидуальный предприниматель

либо его представитель (с указанием фамилии, имени, отчества

(при наличии), даты и времени ознакомления, подписи)

19.1. Отметка об отказе в получении экземпляра акта о проведении

контрольной закупки:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность должностного лица

или должностных лиц территориального органа Роспотребнадзора,

проводивших контрольную закупку, подпись(си)

20. Отметка о принятии на исследования (испытания) товаров, приобретенных

при проведении контрольной закупки в целях их последующих исследований

(испытаний): <2>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указываются: время доставки товара, температура товара в момент

доставки (в отношении пищевой продукции); фамилия, имя, отчество

(при наличии) эксперта, принявшего товар, либо представителя

экспертной организации; подпись(си)