2.6. Дополнительные исследования

- Рекомендуем направить пациента на консультацию к гематологу или в специализированное гематологическое учреждение в следующих случаях: [12 - 15].

любая необъяснимая лимфаденопатия длительностью более 2-х месяцев;

лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания;

лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки;

лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови;

в случаях с отсутствием эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - II)

- Рекомендуется проводить эксцизионную биопсию или повторные биопсии лимфатических узлов в следующих случаях:

при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам неинвазивного обследования;

при отсутствии диагноза после выполнения всех неинвазивных исследований и сохраняющейся ЛАП;

при персистирующей лимфаденопатии;

при подозрении на опухолевый генез лимфаденопатии у пациентов с реактивными лимфатическими узлами, прилежащими к опухоли, или реактивными изменениями, предшествующими выявлению лимфатических опухолей (синусный гистиоцитоз; паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов; склеротические изменения/сосудистая реакция (за исключением паховых лимфатических узлов); некроз лимфатического узла по данным морфологического исследования). [4, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - II)

Комментарии: не существует однозначных критериев размеров лимфатического узла, который обязательно подлежит биопсии. Тем не менее, у взрослых размер лимфатического узла более 3 см вне связи с инфекцией должен рассматриваться как потенциальное показание к биопсии (III C). В редких случаях повторная биопсия требуется при неверном выборе лимфатического узла (например, биопсированный подмышечный лимфатический узел при наличии массивного опухолевого поражения средостения). У большинства таких пациентов биопсии подвергается один из наиболее измененных лимфатических узлов, и, несмотря на значительное увеличение лимфатических узлов и длительный анамнез, по результатам первой биопсии диагноз установить не удается.

- Рекомендуется проводить выбор лимфатического узла и биопсию с соблюдением следующих правил:

для биопсии выбирают максимально увеличенный и измененный лимфатический узел, появившийся первым. В случаях наличия конгломерата предпочтительнее частичная резекция опухолевого конгломерата, чем прилежащих отдельных лимфатических узлов;

при наличии нескольких групп лимфатических узлов порядок выбора следующий: надключичный - шейный - подмышечный - паховый;

перед выполнением биопсии необходимо сформулировать предварительные варианты диагноза, поскольку от этого зависит объем исследований биопсийного материала;

биологический материал биопсированного лимфатического узла направляется в патологоанатомическую лабораторию/отделение в физиологическом растворе или 10% забуференном растворе формалина в рассеченном виде при длительности фиксации не менее 8 часов до 24 часов (III C). [4, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I)

Комментарии: пункция лимфатического узла используется при следующих показаниях: солитарное увеличение лимфатического узла без образования конгломератов (метастатическое поражение лимфатического узлов, как правило, не сопровождается образованием конгломератов) при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс; жидкостный характер образования по ультразвуковым данным или наличие флюктуации при пальпации.

- Рекомендуется проводить морфологическое исследование биопсированного лимфатического узла с выделением дифференциально-диагностической группы. [4, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I)

Комментарии: дифференциально-диагностические группы носят патогенетический характер, приближены к клинике, и каждая из них требует определенных дополнительных исследований, что сужает диагностический поиск (таб. 6).