3.1.2.1 Радикальная цистэктомия

- Рекомендуется выполнение радикальной цистэктомии пациентам высокого риска с раком мочевого пузыря T2 - T4a, N0M0 [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1A)

Комментарии: общее количество осложнений составляет 9,7 - 30,0%. Частота гнойно-септических осложнений достигает 0,28 - 30%. Летальность после цистэктомии - 1,2 - 5,1%. Интраоперационные осложнения достигают 5,3 - 9,7%. Кровотечения составляют 3 - 7%. Ранения прямой кишки при наличии лучевой терапии в анамнезе - 20 - 27%, без лучевой терапии - 0,5 - 7,0%. Наиболее распространенные послеоперационные осложнения:

- лимфорея - 0 - 3%;

- кишечная непроходимость - 1 - 5%;

- желудочно-кишечные кровотечения - 1,5 - 2%;

- поздние послеоперационные осложнения в виде эректильной дисфункции - в 30 - 85% случаев;

- лимфоцеле - 0,1 - 2,6%;

- грыжи передней брюшной стенки - 1,5 - 5,0% случаев.

- Радикальная цистэктомия у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря является методом, способным излечить заболевание.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: общая 5-летняя выживаемость после цистэктомии составляет 40 - 60%:

- pT1 - 75 - 83%;

- pT2 - 63 - 70%;

- pT3a - 47 - 53%;

- pT3b - 31 - 33%;

- pT4 - 19 - 28%.

- Показатели смертности и морбидности ниже в центрах с большим опытом выполнения радикальной цистэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Не рекомендовано откладывать выполнение радикальной цистэктомии более чем на 3 мес в связи с высоким риском прогрессии заболевания и раково-специфической смерти [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2B)

- У мужчин рекомендован объем радикальной цистэктомии, включающий удаление единым блоком мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, предстательной железы с семенными пузырьками, двусторонняя тазовая (подвздошно-обтураторная) лимфаденэктомия. При опухолевом поражении простатической части уретры рекомендовано выполнение уретерэктомии [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- У мужчин рекомендовано выполнение нервосберегающей операции с сохранением кавернозных сосудисто-нервных пучков с целью профилактики развития эректильной дисфункции [39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- У женщин рекомендован объем радикальной цистэктомии, включающий двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и переднюю экзентерацию таза: удаление мочевого пузыря с покрывающей его брюшиной и паравезикальной клетчаткой, удаление матки с придатками, резекцию передней стенки влагалища [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано удаление региональных лимфатических узлов в ходе выполнения радикальной цистэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано выполнение расширенной лимфаденэктомии, так как она улучшает показатели выживаемости после радикальной цистэктомии по сравнению со стандартной методикой.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- При выполнении радикальной цистэктомии не рекомендовано удаление уретры, которая может служить в дальнейшем для отведения мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано сохранение уретры при отсутствии позитивного хирургического края [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2B)

- Лапароскопическая и робот-ассистированная цистэктомия рекомендованы к применению у пациентов с РМП, однако до сих пор остаются в фазе изучения.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: лапароскопическая и робот-ассистированная техника могут применяться для лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря. Однако на сегодняшний день нет убедительных данных о преимуществе минимально-инвазивных методик в функциональных и/или онкологических аспектах [15].

- У пациентов с инвазивным РМП старше 80 лет выполнение радикальной цистэктомии является опциональным методом.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Рекомендовано полное информирование пациента о всех достоинствах и возможных рисках радикальной цистэктомии [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2B)

- Не рекомендована обязательная предоперационная подготовка кишечника [15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Реконструктивно-пластические операции - неотъемлемый компонент лечения РМП во всех случаях, когда страдает резервуарная функция.

Классификация видов деривации мочи:

- наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, кишечная пластика с формированием "сухих" и "влажных" стом);

- отведение мочи в непрерывный кишечник (уретеросигмостомия, операция Mainz pouch II);

- создание мочевых резервуаров, обеспечивающих возможность самостоятельного контролируемого мочеиспускания: орто- и гетеротопическая пластика мочевого пузыря.

- При выборе способа деривации мочи рекомендуется подбирать метод, обеспечивающий больному высокий уровень качества жизни и наименьшее количество послеоперационных осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: тип отведения мочи не оказывает влияния на онкологические результаты.

- Не рекомендовано проведение лучевой терапия до оперативного лечения при выборе оперативного лечения с отведением мочи [15].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2A)

- У пациентов с генерализованным или обширным местнораспространенным процессом рекомендовано выполнять уретерокутанеостомию.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: предпочтение следует отдавать формированию удерживающего резервуара с выведением уростомы на переднюю брюшную стенку [40] или ортотопической пластике мочевого резервуара. Операция проводится при опухолевом поражении уретры ниже семенного бугорка, т.е. в случаях низкой резекции уретры.

Основные осложнения после операции:

- пиелонефрит;

- хроническая почечная недостаточность;

- стеноз устьев мочеточников;

- стеноз стомы;

- кожные изменения вокруг стомы (мацерация, грибковое поражение).

- При наружном отведении мочи рекомендовано принимать во внимание обеспеченность мочеприемниками.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

- Для гетеротопической пластики при операции типа Бриккера (уретероилеокутанеостомия с неконтролируемым выбросом мочи) рекомендовано использовать илеоцекальный угол.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: наиболее часть встречающиеся осложнения:

- пиелонефрит;

- кишечная непроходимость;

- стеноз мочеточниково-резервуарных анастомозов;

- стеноз стомы;

- кожные изменения вокруг стомы.

- Каждому пациенту при отсутствии противопоказаний и опухоли мочеиспускательного канала рекомендовано выполнение ортотопической пластики [15].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2B)

- При ортопической пластике МП формирование ортотопических мочевых резервуаров, обеспечивающих контролируемое мочеиспускание по нативной уретре, рекомендовано использовать: подвздошную кишку, илеоцекальный угол, восходящую ободочную или сигмовидную кишку [41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: противопоказания для операции: опухолевое поражение уретры ниже семенного бугорка; выраженная хроническая почечная недостаточность. Наиболее частые осложнения: дневное недержание мочи (5,4 - 30,0%); ночное недержание мочи (18,6 - 39,0%); пиелонефрит; метаболические осложнения (гиперхлоремический ацидоз); конкрементообразование; стриктура резервуарно-уретрального анастомоза [42].