Документ не применяется. Подробнее см. Справку

3.1 Хирургическое лечение

- При тяжелой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном РШМ (рак in situ) рекомендуется выполнять конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.

- При РШМ IA1 стадии (инвазия <= 3 мм и <= 7 мм в горизонтальном распространении) рекомендуется выполнять конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки [14]. При наличии сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции у больных РШМ IA1 стадии возможно выполнение экстирпации матки (операция I типа) [10].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются дисплазия или клетки рака, риск остаточной опухоли достаточно высокий и, прежде чем определять дальнейшую тактику лечения, необходима повторная конизация. Это необходимо для уточнения степени поражения шейки матки и определения объема последующей операции. Если реконизация невозможна пациентку лечат как при IB1 стадии РШМ. Если при глубине инвазии опухоли в строму до 3 мм обнаруживаются раковые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки (операция II типа)].

- При РШМ IA2 стадии (инвазия > 3 мм и <= 5 мм и <= 7 мм в горизонтальном распространении) рекомендовано выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип) [15].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

Комментарий: При противопоказаниях к хирургическому лечению может проводиться ЛТ.

- При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии возможно выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенную трахелэктомию (тип II) [10, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- У больных РШМ IB1 и IIA1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендованы расширенная экстирпация матки (операция III типа) или ЛТ/химиолучевая терапия по радикальной программе [18, 29]. Выбор метода лечения зависит от наличия ресурсов, опыта врача, возраста пациентки и наличия сопутствующих заболеваний.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий: Применение комбинации хирургического лечения с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений. Поэтому при планировании лечения больных IB1 и IIA1 стадий РШМ следует избегать комбинации хирургического лечения и ЛТ [18].

- При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах у больных РШМ IB1 и IIA1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендовано обязательное выполнение поясничной лимфодиссекции [19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

- Адъювантное лечение у больных РШМ IB1 и IIA1 стадий (опухоль < 4 см) рекомендовано проводить в зависимости от наличия факторов риска прогрессирования [21, 22, 23, 24].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий:

Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки (метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии (ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии)). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].

Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли (4 см)) показано проведение адъювантной ЛТ.

Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли (4 см)) адъювантное лечение не показано.

- При необходимости сохранить детородную функцию у больных РШМ IB1 и IIA1 стадий (опухоль < 4 см) возможно выполнить расширенную трахелэктомию (тип III) [25, 26].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)

- При невозможности проведения хирургического лечения по медицинским показаниям или по выбору пациентки при РШМ IB1 и IIA1 стадий (опухоль < 4 см) возможно проведение ЛТ/химиолучевой терапии по радикальной программе [18].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ib)

Комментарий: ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6 - 7 недель. Увеличение продолжительности ЛТ терапии снижает выживаемость больных [39, 40].

- Одним из трех возможных вариантов лечения больных IB2 и IIA2 стадий РШМ является расширенная экстирпация матки (операция III типа).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция [19, 20]. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIA1 стадиях РШМ (см. выше) [21 - 24]. Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].

- Вторым из трех возможных вариантов лечения больных IB2 и IIA2 стадий РШМ является химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина** в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии [30, 31, 32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: Проведение адъювантной гистерэктомии после химиолучевой терапии не рекомендовано.

- Третьим возможным вариантом лечения больных IB2 и IIA2 стадий РШМ является неоадъювантная химиотерапия (ХТ) на основе препаратов платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа [35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция [19, 20]. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIA1 стадиях РШМ (см. выше) [21 - 24]. Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].

- У больных IIB - IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина** в дозе 40 мг/м2 на протяжении лучевой терапии [30 - 34].

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia)

Комментарий: Перед ЛТ, при необходимости, выполняется КТ/МРТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ для оценки распространенности опухолевого процесса.

ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6 - 7 недель. Увеличение продолжительности ЛТ терапии снижает выживаемость больных [39, 40].

- Рекомендуется проведения хирургического вмешательства при IIB стадии РШМ, как первым этапом комбинированного лечения или после неоадъювантной химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: Это позволяет избежать поздних осложнений ЛТ и химиолучевого лечения у пациенток, не имеющих факторов неблагоприятного прогноза (таких как метастазы в лимфатических узлах, поражение параметриев и др.). У молодых пациенток можно сохранить функцию яичников и эластичность влагалища. При наличии метастазов в лимфатических узлах у молодых пациенток производится транспозиция яичников из зоны облучения. Кроме того, удаление первичной опухоли предотвращает возникновение радиорезистентности первичной опухоли. Недостатками выполнения операции на первом этапе является риск осложнений связанный с комбинированным или комплексным лечением пациенток.

- В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфатических узлов у больных IIB - IVA стадий РШМ возможно выполнение экстраперитонеальной лимфаденэктомиии с последующим проведением химиолучевой терапии по радикальной программе [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].

- Роль адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе у больных IIB - IVA стадий РШМ не ясна.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: Только одно исследование указывает на значительное преимущество использования адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе. Пациентки со IIB2 - IV стадиями РШМ получали цисплатин** 40 мг/м2 + гемцитабин** 125 мг/м2 еженедельно на фоне ЛТ по радикальной программе и 2 курса адъювантной ХТ после окончания ЛТ (цисплатин** 50 мг/м2 в 1 день + гемцитабин** 1000 мг/м2 в 1,8 дни с интервалом в 3 недели). У пациенток, получавших адъювантную ХТ, отмечалось достоверное улучшение выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости [41].

- У части больных без перехода опухоли на стенку таза альтернативой химиолучевому лечению может служить экзентерация малого таза (особенно при наличии свищей). Выполнение этого вмешательства возможно первичным больным IVA стадии РШМ и больным с центральным рецидивом, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине, регионарных и отдаленных метастазов [42, 43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIb)

Комментарий: Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).

Расширенная экстирпация матки возможна только у больных после ЛТ/химиолучевого лечения по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.

При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев, диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким больным показано паллиативное лечение

- Для пациенток с отдаленными метастазами (IVB стадия РШМ) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая химиотерапия. Возможно проведение лучевой терапии по индивидуальному плану.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - IIa)